Who should get CRT? Resynchronization benefits seen in heart failure with LVEF >35%

        心脏再同步治疗（CRT）能够改善LV射血分数高于35%的患者的症状和收缩心室容积，以及宽QRS间隔和晚期症状。目前指南中CRT的定义提出一项前瞻性国际试验数据的回顾性分析。

        这项分析与近期大型前瞻性试验MADIT-CRT和REVERSE及一些小型试验都显示，“CRT目前的适应证可能不能覆盖所有可能受益的患者，我们应该探究其他人群，例如，射血分数较高或者窄QRS的人群。” Eugene S Chung博士（克莱斯特医院和俄亥俄心脏和血管中心，辛辛那提）对heartwire说。

        “如果我们能够更准确的辨别谁可能获益，这对他们来说该是多好的消息——他们就进行治疗”研究显示通过度量而非LVEF来指导CRT治疗可能更好，其中一个“可能预测是否某个人将会反应良好。是否有其他回声特性或QRS间隔，仍有待观察。但是射血分数可能不在主要的入选标准之内。” Chung9月14日在美国心衰协会2009科学年会上报告了该研究。

        他和同事们回顾性分析了基线LVEF与PROSPECT随机研究预定义的终点之间的关系，PROSPECT研究入选了426例NYHA功能分级3~4级、QRS间期>130 ms，每个入选中心超声心动图评估LVEF<35%、进行最佳治疗的患者。

        非随机研究的主要目的是评估世界范围内多家中心一系列可能的心室不同步超声心动测量作为具有症候群的和CRT心室结构反应的预测因子，希望利用其中某种方法突出可能对治疗有反应的CRT候选人的选择。像heartwire之前报道过的，包括脉冲-多普勒和组织-多普勒指数的评估回声标准——没有增加传统回声标准对CRT反应性的预测，预测度至少不如全世界真实临床实践所采用的度量方法。

        每个参与中心为确定入选者是否符合标准而进行了LV功能的研究，研究中有361例患者在3个回声核心实验室进行了单独的前瞻性强制LVEF定量评估。

        事实上，相对于核心实验室评估，入选中心往往射血分数范围内（而不仅是邻近入选标准35%界值）低估LVEF。

        Chung等观察了其中的86例患者，约占24%，基线核心实验室LVEF超过35%（平均43%），与其余核心实验室LVEFs较低的275例患者相比较。>35%和<35%LVEF组平均QRS间期分别为157ms和165ms。6个月后，两组CRT反应在LV舒张末期容积和临床综合评分的主要终点相似，临床综合评分可以解释肚子判断生存率、住院、心衰症状、NYHA功能分级。

        LVEF组6个月临床综合评分和LVESV，CRT反应率（患者%）
   

   LVESV=LV舒张末期容积 

        次级终点包括6分钟步行距离改善至少10%，明尼苏达心衰生活质量分数至少提高9分，LV舒张末期容积改善>15%，LV收缩末期或舒张末期直径或LV质量降低，二尖瓣回流改善，LVEF组间无显著差异。

        平均LVEF改善在<35%组更明显，改善33.6%，>35%组改善仅3.2%（p<0.0001）。但是，>35%组仅11.6%“未能在初级或次级结果评估中有任何改善”。

        Chung所观察的分析提出一个问题：LVEF >35%的患者是否不同步ECG或超声值得进行CRT评估。他说，应该在前瞻性研究中进行探索。这项分析以及其他已完成或正在进行的研究均质疑指南中CRT应用标准的3个主要问题：射血分数<35%，NYHA分级3-4，QRS间期>120 ms。

        “MADIT-CRT和REVERSE试验观察了NYHA分级1-2级的心衰患者，因此他们提出了一个标准，” Chung指出，上述两项研究中轻度疾病患者采用CRT治疗显示出症状上和逆转重构方面的明显获益，正如heartwire之前所报道的，“RETHINQ以及目前正在入选患者的ECHO-CRT试验对窄QRS间隔的患者进行CRT治疗。因此，3个主要标准中唯一没有经过前瞻性多中心试验研究的便是射血分数，” Chung说，“我们的小型预分析表明这样的试验可能是有根据的。

        来源：www.theheart.org

        《医心评论》邢君 翻译 刘瑞琦 校对