阜外心血管病医院  冠心病诊疗中心 杨伟宪

        BARI 2D研究入选2，368例2型糖尿病合并稳定冠心病患者，随机分组，但最终由医生决定是对患者进行CABG（n=763）还是PCI（n=1，605）。在亚组中，患者随机分为（1）药物治疗或血运重建，（2）胰岛素敏感治疗组和需要时进行胰岛素治疗组，目标均为糖化血红蛋白＜7.0%。5年结果显示，进行血运重建组与单独使用最佳药物治疗组的死亡率（88.3%比87.8%，P=0.97），无主要心血管事件（包括死亡，心肌梗死和中风；77.2%比75.9%，P=0.70）没有显著性差异。然而，在单独分析血运重建方法中，CABG的死亡和主要心血管事件低于PCI（22.4%比30.5%，P=0.01），主要是CABG降低了非致死性心肌梗死的发生率（7.4%比14.6%）。

        William E.Boden，Buffalo School大学教授说，在已有的13个随机临床研究中，包括BARI 2D，出过7600余例患者，结果显示无论是死亡率，心肌梗死，中风，住院率以及其他硬性终点，PCI组和最佳药物治疗组均无显著性差异。对于这类患者应首选药物治疗，而PCI应当成为最佳药物治疗失败者的治疗方法选择。他引证了COURAGE研究的数据，在7年随访中，67%的最佳药物治疗患者未需要首次PCI治疗，而BARI 2D研究5年随访中，该比例为58%。

        David P. Taggart，Oxford 大学心血管外科教授指出，BARI 2D研究中，对于糖尿病合并稳定冠心病的患者，PCI与最佳药物治疗比较没有显著获益，而CABG降低了发生心梗的危险并绝对减少死亡率3%。然而大多数随机对照研究只入选冠心病严重程度较低的患者，只有SYNTAX除外。在BARI 2D中，CABG组有更多严重冠心病患者，其中52%为三支病变，19%为LAD严重狭窄，而PCI组中只占20%和10%。

        Mayday大学的Kevin J.Beatt指出，对于糖尿病多支病变的患者是否还应当选择PCI治疗，因为这些患者的手术前的风险很难评价，目前的任何评分系统均难以覆盖，包括SYNTAX和Euro-Heart。特别是进行胰岛素治疗的患者危险性更高。

        美国Columbia大学Jeffrey W. Moses说，这部分人群的血运重建应当依据症状，缺血以及病变的解剖上的高危程度和表现来决定。BARI 2D研究改变了以往对稳定的，较轻症状的2型糖尿病，又没有严重三支病变的患者能从预防性血运重建中获益的观念。然而，我们目前对缺血负荷在低危人群的治疗策略选择的指导意义仍未完全了解。清楚的是，对于大多数糖尿病患者应当与已有明确冠心病的患者一样，进行积极的药物治疗及二级预防。在多支病变患者，I对于PCI的适合者，其远期疗效数据在死亡率和心肌梗死方面与CABG效果相当。而对于弥漫多支病变和/或需要胰岛素治疗的患者CABG最适合。