首都医科大学附属北京安贞医院心内科 乔岩

        Sapien和CoreValve两种经导管主动脉瓣置入装置（TAVI）的全球性临床试验和注册资料有助于进一步完善TAVI的相关协议，此外正在进行的临床试验也会提供更多有价值的信息。

        来自伦敦国王卫生合作伙伴学术健康科学中心的Martyn R. Thomas医生SOURCE注册的相关情况，该研究评估了在1038例患者置入Edwards 的Sapien的临床效果，30天的死亡率为8.5%，经心尖途径死亡率（10.3%）明显高于经股动脉途径（6.3%），其主要原因为两组患者术前合并症的情况存在着明显差异。

        来自荷兰鹿特丹Erasmus Medical Center的Patrick W. Serruys医生称，一项荟萃分析纳入了包括美敦力CoreValve经导管主动脉瓣膜置入装置在内的多项注册和试验，结果显示30天的死亡率为10.4%。

        目前，TAVI的研究结果显示30天死亡率波动范围为：入选了1521例患者的注册显示30天死亡率为10%，另一项入选102例患者的研究为11%，入选了126例患者评估其安全性和可行性研究的结果显示为15%。Serruys总结认为，很明显，有必要对于终点事件采用标准化的定义。

        研究者所面临的主要障碍就是，有必要制定更为明确的选择患者的标准。Thomas认为，从SOURCE的资料来看，EuroSCORE积分和30天的死亡率存在一定程度的Logistic回归的关系。尤其是，EuroSCORE≥30分的死亡率为10.1%，明显现高于积分低于30分患者（4.2%）。

        来自纽约的哥伦比亚大学医学中心的Martin B. Leon回顾了有关于Sapien装置的全部试验和注册资料，结果显示死亡率在EuroSCORE积分低于40分的患者间没有明显差异。由此，他认为EuroSCORE积分的对30天死亡风险的预测价值并不充分。其他基线特征包括肺部疾病、LVEF减低、二尖瓣疾病和NYHA心功能IV级均是预测死亡的危险因素。其他的预测死亡危险因素的相关模型研究正在进行中，1年的结果可能会更有助于建立合理危险积分系统。

        评价CoreValve的相关试验和注册研究的结果显示，患者基线NYHA分级和慢性肺部疾病，术后主动脉节律和主动脉瓣反流均是30天死亡的独立预测因素。Serruys进一步解释道，操作结束时记录到的起搏心律预测临时或永久起搏的价值目前还不是很清楚。

        针对Sapien的资料，Leon认为识别危险因素对于危险分层和适应证的遴选是至关重要的。总体而言，合理的选择病例、规范的医生培训、精心的术前准备、周密的手术计划、丰富的手术经验以及熟练的操作技术均有助于避免发生操作相关并发症，但并不能使之完全杜绝。

        相关并发症

        针对Sapien装置的资料，研究者关心的另一个问题就是操作相关的并发症问题。Sapien装置的血管并发症问题是很突出的。（图1）然而，最近的SOURCE注册资料显示，血管并发症的发生率较低，在10.6%左右；Leon认为，由此可见，目前预防和处理血管并发症水平正得到不断的提高。

        SOURCE注册结果显示，经股动脉途径的血管径路并发症发生率明显高于经心尖途径（17.9% vs 2.4%），但是经心尖途径发生血管并发症后的30天死亡率增高2倍。经心尖途径的血管并发症发生率尽管较低，但是一旦发生，后果常非常严重，死亡率高达50%。因其可导致瓣环破裂，主动脉夹层或心尖出血等致命性的并发症。

        置入CoreValve的患者术后即刻和术后30天并发症的发生率也是较低的（图2）。Serruys认为，在高危患者中如何比较经导管瓣膜置入装置和外科手术仍是目前需要解决的问题。外科瓣膜置换术的30天死亡率为2.3%，而经导管瓣膜置入术后30天的死亡率为9.6%。然而，根据危险因素不同的校正模式，30天的死亡风险的OR可低至0.60，也可高达7.57。

        Serruys提出，基于上述研究结果和目前的资料，有必要设计一项随机对照临床试验以评估TAVI的安全性和有效性。如经导管主动脉瓣置入术没有相应的循证医学证据支持，也没考虑到卫生经济学方面的因素，该技术也就得不到卫生行政部门的认可，也就不可能广泛地推广应用于临床。

        正在进行的临床试验

        研究者们正与FDA紧密合作进行各自相应的临床研究。PARTNER试验是Edwards资助的一项前瞻性随机对照试验。来自纽约州哥伦比亚大学医学中心的Craig R. Smith医生认为该研究设计较为独特，他与心脏外科医生和介入医生均有较为密切的合作关系。

        相关的评估研究正在进行之中，目前尚无相关资料可以利用。一项试验入选了1040例患者并将其分为2组人群，分别进行研究。Leon作为该试验协作调查者之一。该研究中的一组为不适合手术的人群，按照1：1的比例将其随机分入瓣膜置换组或药物治疗组，研究采用优效性设计；另一组适合手术的人群也按照1：1的比例将其分入外科手术组或瓣膜置换组，研究采用非劣效性设计。

        来自纽约州贝丝•伊斯雷尔女执事医疗中心的Jeffrey J. Popma 介绍了CoreValve装置相关研究情况。FDA批准的有关CoreValve装置关键试验评估了第三代18Fr输送导管的临床效果，其主要的终点是，与外科手术相比，12个月时的生存情况；另一组，评估不适合外科手术的高危患者12个月的生存情况。随访时间至少在12个月，并继续随访至5年，以进一步明确该装置的远期生存情况。

        Popma认为该研究应能解决以下两项问题：首先，装置的长期耐用性情况，远期是否会出现断裂；其次，5年的随访期内是否会出现瓣膜反流的情况。