DES Thrombosis Rare but Clinically Important

        SAN FRANCISCO, 加州——在有关DES安全性的讨论中，研究者们认为，尽管随着新技术的发展进步以及抗血小板治疗的应用，DES相关的支架内血栓形成的风险在稳步降低，但是该并发症仍然对正在进行的DES研究的临床优越性产生重要的影响。

        CVPath 研究所的Renu Virmani, MD,Gaithersburg, Md., 提供了来自她的研究所的有关DES病变部位的尸解病理资料，包括急性和亚急性病变（≤30天）和晚期病变(>30天)。她观察到支架内血栓形成在这两个时期内均有发生。

        而且，早期和晚期血栓形成有着相类似的危险因素：支架长度较长，进行心肌梗死伴有或不伴有坏死核的侵润，分叉病变，支架断裂或贴壁不良（无论在支架放置当时还是手术后的晚期贴壁不良）。而高敏感性只在晚期支架内血栓形成中被观察到。

        “支架丝的未能被完全覆盖仍然是晚期支架内血栓形成的最强的预测因子。” Virmani补充说。

        在一个涵盖了200个病变的研究中, 发现支架断裂很常见 (29%)。在这些病例中Cypher支架的比例要多于Taxus支架。而严重的支架断裂中67%与支架内血栓形成相关。

        Virmani说，目前ARC(Academic Research Consortium)定义的支架内血栓应当进行修正。应当扩展可能（possible）血栓的定义，包括任何超过30天的不能解释的猝死或急性缺血事件。

        临床试验数据

        波士顿Brigham and Women’s 医院的Laura Mauri, MD, MSc,总结了有关支架内血栓形成的临床试验，指出支架内血栓形成的迹象很少，但临床意义十分重要。

        “药物洗脱支架与金属裸支架的支架内血栓形成的底线很难识别，” 她说，“尽管在以前，未实施双重抗血小板药物治疗时支架内血栓形成的发生率非常高，目前我们仍在试图区分不同型号支架间的非常小的差别。”

        早期的分析表明这种每年0.14%差别“可能影响了BMS的全部的获益”。然而，试验应当提供充分的证据来判定不同支架的血栓形成的差异，她说，主要心脏血管事件终点可能还不足以捕捉到所有相关信息。

        在支架内血栓形成的各种预测因素中，最适合德双重抗血小板药物治疗仍然存在未解决的问题，Mauri说，持续使用超过一年“很显然必须平衡安全性和有效性。”并且，双重抗血小板药物治疗的相关研究仍有待回答的问题包括“[其是否将特别有益于] 药物洗脱支架，或是更普遍一些，包括金属裸支架？以及它是否能介导预防支架内血栓或更广泛的影响预防心血管事件的发生？”

        “最后，不同的药物洗脱支架间可能存在不同的支架内血栓的发生率，但目前还没有充分的随机对照研究实验证实。”她总结说。

        真实世界情况

        瑞士心血管中心、Bern大学医院的Peter Wenaweser, MD, 回顾了真实世界中DES的血栓形成情况。自支架应用于临床以来，早期支架内血栓形成的发生率在稳步降低，目前在0.5%~1.5%，他说，这一进步应当归功于“阿司匹林的有益作用，此后双重抗血小板药物治疗合用了噻吩并吡啶，再加上prasugrel，有可能更进一步降低发生率。”

        Wenaweser概括了抑制支架内血栓形成的不同方法。“对于预防早期支架内血栓形成，我们需要保证手术的良好结果，杜绝残余夹层，支架长度应在满足需要的长度上尽可能的短，并且支架要充分膨胀。” 他说。“另一方面，我们需要最佳的抗血小板治疗，而不应有过度的出血并发症，或许还应当测试个体对抗血小板治疗的反应。”

        新一代DES提供了预防晚期支架内血栓形成的可能性， Wenaweser说。“这些[支架]的聚合物是生物可降解的或表面没有聚合物，生物可吸收支架或促进内膜愈合覆盖的概念将有助于减少晚期血栓形成事件的发生并影响动脉的正性重构。”

        来源：TCT每日新闻

        阜外心血管病医院  冠心病诊疗中心 杨伟宪 编译