Two Years of Dual Antiplatelet Therapy More Protective in DES Patients

        根据美国心脏学杂志2009年9月28日在线发表的研究结果显示，在推荐1年双联抗血小板治疗基础上再额外应用一年，可以使置入药物洗脱支架（DES）的患者防止发生极晚期支架血栓。

        该报告是众多不断增加的为了探知双联抗血小板治疗的适当的持续时间的研究之一，这对于DES置入患者是非常关键的问题。

        TYCOON注册研究（需要2年氯吡格雷）由意大利罗马San Filippo Neri 医院的Francesco Pelliccia, MD, PhD,领导，前瞻性的对2003年1月1日-2004年12月31日期间在他们的研究所就诊的447例DES置入的患者进行随访。2003年173例患者给予双联抗血小板治疗12个月，2004年274例患者治疗24个月。双联治疗包括100mg/d阿司匹林和75mg/d氯吡格雷。所有患者随访四年。

        在随访末期，双联抗血小板治疗12个月的患者临床事件率（包括心性死亡、TLR和MI）与治疗24个月的患者相当。然而，治疗12个月组支架血栓（研究初级终点）较多（见表1）。

        表1：4年随访结果

        总的来说，支架血栓12个月治疗组与24个月治疗组相比为5 vs. 1。各组间均有一例病例发生在亚急性期（支架置入后1-30天），12个月治疗组中其他4例为极晚期（大于1年），24个月治疗组无病例发生（2% vs. 0%; P = 0.03）。

        阿司匹林+氯吡格雷依从性两组均较高，在1年和2年随访期间坚持治疗的患者比例12个月治疗组为98%，24个月治疗组为96%。

        临床相关发现

        “我们的研究结果表明接受氯吡格雷治疗2年的应用DES行PCI的患者较传统治疗的患者预后更好。”作者称，“特别是，阿司匹林+氯吡格雷2年双联抗血小板治疗策略预防手术后12个月-24个月支架血栓的发生。”

        Dr. Pelliccia和同事们指出他们的发现具有临床相关性，假定研究人群经常具有高风险特性且DES的应用通常是非适应证的患者，“一种情况似乎倾向于常规临床实践时支架血栓本身。”

        最新的ACC/AHA/SCAI指南推荐DES置入的PCI术后双联抗血小板治疗1年。然而，研究者写道，“尽管没有临床数据支持这样的治疗策略的有效性，或者表明DES置入患者双联抗血小板治疗的理想持续时间，但是近期称DES置入后氯吡格雷治疗时间可能不确定，从而防止血栓发生。”

        将数据应用于临床

        在他们自己的实践中，研究者推荐多数DES置入患者进行2年双联抗血小板治疗。Dr. Pelliccia 在与TCTMD的Email交流中写道：“对于高危患者（置入多个DES、左主干支架置入、分叉病变支架置入等）来说这是强适应证。”

        然而，观察双联抗血小板治疗的理想持续时间的研究结果不一样的，一些研究提议治疗超过1年并不增加获益。

        “我们相信获得的数据仍不足以做最后定论，” Dr. Pelliccia承认。“不同的人群、不同的DES、血管成形术等等都有可能导致不同的结果。然而，因为晚期血栓时间非常罕见，所以最有可能的可能性事这些不同因素只不过是因为意外。我们需要对更多的患者进行大规模的研究。”

        他警告称，除非进行更大规模的随机试验，否则目前的结果只能被认为是一种假设。

        新的药物、相同的问题

        Dr. Pelliccia补充说，较新的抗血小板药物如普拉格雷和替卡格雷（ticagrelor）都有可能改变结果，但不是很大程度上的改变。

“很显然普拉格雷和替卡格雷较氯吡格雷更有效，能够减少双联抗血小板治疗患者支架血栓的发生率，虽然发生的几率已经很少了。” Dr. Pelliccia说，“然而，这些新药物的介绍并没有改变患者双联抗血小板治疗应该持续多长时间的问题，不论是氯吡格雷还是替卡格雷/普拉格雷。或许是因为普拉格雷会增加出血风险，可能不能成为长期治疗的最佳药物。氯吡格雷或替卡格雷在这方面可能较好。”

        研究细节

        在PCI之前，所有患者应用325mg阿司匹林和325mg氯吡格雷。DES的应用约50%为Cypher（Cordis/Johnson & Johnson），50%为Taxus（Boston Scientific）。支架血栓的分析仅限于明确的和可能的病例。

        12个月治疗组和24个月治疗组在人群、手术或造影特性方面没有显著差异。每组中一半多的患者有高血压，各组中约三分之二的患者有高胆固醇血症。糖尿病的发生率12个月治疗组为21%，24个月治疗组为19%，多支血管病变分别为23%和16%，既往MI分别为15%和18%。

        来源：www.tctmd.com

        《医心评论》邢君 翻译 张文智 校对