ACE inhibitors of benefit in ischemic heart disease patients with preserved LV function

        一篇新的评述总结称，缺血性心脏病左室功能代偿的患者在常规治疗的基础上加用ACE抑制剂将改善预后。

        但是研究发现，这类患者加用血管紧张素受体抑制剂（ARBs）获益较少。也没有任何支持这些个体联合应用ACE抑制剂和ARB的证据。主要研究者C Michael White博士 (康涅狄格大学，哈特福德)告诉heartwire，“联合应用的益处等同于ACE抑制剂单独应用的益处，且副作用明显增加。”他和同事们在2009年10月20日的Annals of Internal Medicine杂志上在线报导了他们的研究结果。

        White说，“如果你的患者有缺血性心脏病且左室功能代偿，我们发现高水平的证据证实除了标准治疗外ACE抑制剂也是非常有益的。”然而，那些没有服用ACE抑制剂的患者，ARB也是一种很好的替代品。

        7个试验支持这些患者群加用ACE抑制剂

        White告诉heartwire，“人们知道如果你有心脏病发作且左室功能较差，那么ACE抑制剂和ARBs是很好的治疗药物。”但是，那些左室功能代偿的患者仍然应当注意患病率和死亡率，不管是否进行标准治疗，ACE抑制剂和/或ARBs没有常规应用，他们是否能够改善患者预后的数据仍具争议。

        在这篇新的评述中，他和他的同事们研究了41个研究，涉及至少6个月的时间比较ACE抑制剂、ARBs或两者联合应用与安慰剂或阳性对照，报告了一些临床结果。

        中-高力度的证据（7个试验，32,559例受试者）表明，与安慰剂相比，ACE抑制剂减少总死亡率（RR 0.87）和非致死性MI（RR 0.83）的相对危险度。但是增加了晕厥（RR 1.24）和咳嗽的风险（RR 1.67）。

        White等指出，有冠脉疾病、外周血管疾病或脑血管疾病以及糖尿病、终末器官损伤有的患者可以看到这些风险的降低。

        White说，该分析的一个主要部分为ONTARGET试验，该试验入选25,000例患者，观察联合ACE抑制剂和ARB应用与单独ACE抑制剂相比较的结果。该试验入选患者为患有血管疾病或糖尿病高危的人群，排除有心衰指征和症状的患者。

        未来的试验需要进一步明确ARBs的作用

        White和同事们指出，在评述中，ARBs优缺点的评估仅基于一项试验——TRANSCEND试验，因此，提供的证据等级低于ACE抑制剂（一项试验；5926例患者）。

        在TRANSCEND试验中，ARB替米沙坦（勃林格殷格翰药业有限公司）并没有降低终点的风险，但是它确实降低了心血管死亡、非致死性MI或卒中的相对危险度（RR 0.88）。White说，牢记TRANSCEND试验中的研究人群非常重要——“招募对ACE抑制剂抵抗的患者”。

        他发表评论称，“如果医生认为TRANSCEND和ONTARGET两项研究的人群相似，那么他们将ARBs对这类人群的应用仍有争议的结论理解错误。我们需要明白，TRANSCEND试验的人群是一类特殊人群（不能接受ACE抑制剂的患者），总的来说，他们是ONTARGET试验筛选和排除的人群。考虑到这一点，我们不能试图将TRANSCEND和HOPE做比较，而说ARBs不好。请记住，TRANSCEND试验中没有一例患者符合HOPE研究的标准。当个别临床终点实际上没有受ARBs影响时，TRANSCEND试验的复合终点从质量方面看降低的程度与ACE抑制剂相似。”

        White说，当患者不能耐受ACE抑制剂时，这为ARB在这类患者中的应用提供了证据，但是他和他的同事们承认未来的试验需要进一步明确ARBs 在这类人群中的作用。

        在评述中，联合应用ACE抑制剂和ARB的证据全部来自ONTARGET研究：ACE抑制剂/ARB（雷米普利/替米沙坦）联合应用会导致较多的不良事件，特别是低血压和晕厥，且疗效与单独应用ACE抑制剂无差异。

        该评述提示了什么内容？

        Heartwire问道，除了ONTARGET或TRANSCEND的结果之外，该评论还提示了哪些内容？White说，“我们疗效对比评述的主要价值在于对ACE抑制剂的研究，我们综合了HOPE、PEACE、EUROPA和其他研究，并评估了一些重要的亚组人群（抗血小板治疗的患者和既往进行血运重建的患者）。

        他说，受篇幅的限制，既往进行血运重建的亚组结果并没有在Annals的论文中报道，但是将在有效健康服务网站（Effective Healthcare website）上发表。White说，有趣的是，该分析显示如果患者刚进行过血运重建术，开始服用ACE抑制剂（或ARBs）不会马上获益。他指出，“医生甚至可能希望开始进行这样的治疗前等待3-6个月，这应该作为长期治疗策略。”

        总之，他说，“显然ACE抑制剂应该较ARBs优先使用，文献中很大程度上支持ACE抑制剂。不过，ARBs可以替换ACE抑制剂。”

        来源：www.theheart.org

        《医心评论》邢君 翻译 曹毅天 校对