荟萃分析：血栓切除术改善STEMI再灌注但未改善临床结果

发布于:2010-02-08 13:09

Meta-Analysis: Thrombectomy Improves Reperfusion But Not Clinical Outcome in STEMI
要点：
        • STEMI直接PCI附加血栓切除术改善再灌注早期征象
       • 对30天临床结果无影响
       根据2010年1月26日在Circulation: Cardiovascular Interventions印刷版出版前提前在线发表的一项荟萃分析，在急性心肌梗死（MI）直接经皮冠状动脉介入（PCI）治疗中附加血栓切除术改善再灌注的早期标记，但对30天临床结果无显著影响。
       由Hôpital Laval 研究中心（魁北克市，加拿大）的Stéphane Rinfret博士领导的研究者共搜索到21项适合的试验，包括4299例被随机分配接受附加或不附加血栓切除术的直接PCI的STEMI患者。其中16项试验（n = 3365）评估了手动血栓切除术。
       贝叶斯荟萃分析方法显示，血栓切除术显著降低无复流可能，并提高ST段回落≥50%及TIMI血流分级3级的几率。然而，该治疗对30天时的死亡或由死亡、再发MI以及卒中组成的复合终点均无显著影响（表1）。

表1. 血栓切除术对直接PCI结果的影响

	OR	95% CI
无复流	0.39	0.18~0.69
ST回落 ≥50%	2.22	1.60~3.23
TIMI血流分级3级	2.50	1.48~4.41
30天死亡	0.94	0.47~1.80
30天死亡、MI、卒中	1.07	0.63~1.92

       值得注意的是，该文章报道，将分析限于仅使用手动抽吸装置的研究“没有获得实质性不同的结果”，除了缩窄达到TIMI血流分级3级几率的可信区间以外（手动血栓切除术试验中OR 1.49；95% CI：1.14~1.99）。
       对该文献的更全面的了解
       在一封电子邮件交流中，Rinfret博士告诉TCTMD，当荟萃分析基于大量证据产生的结果并不意外，在其中包括新的试验数据是有价值的。目前的文章向原来的分析中加入了7项研究946例患者。他说，重要的是，“我们的荟萃分析首次证实血栓切除术预防无复流”，提示这可能是由于样本量较大。“这是一个重大发现，因为无复流的预防措施是罕见的。”
       哥伦比亚大学医学中心（纽约市，纽约州）的Gregg W. Stone博士持相同意见，如果血栓切除术确实减少无复流，这将是一个优势，因为“真正的难治性无复流是一种罕见但严重的并发症”。但他在一封与TCTMD交流的电子邮件中强调，“这一益处并未足够显著或频繁到可以转化为临床结果的改善。”
       另外，Rinfret博士指出，“考虑到在这些试验中不良临床结果包括死亡的发生率极低，缺乏临床影响并不令人意外”。他说，必需进行更大规模的试验来证明这些终点的任何差异，增加了TAPAS（在急性心肌梗死PCI期间血栓抽吸研究）试验结果提示，血栓切除术的益处可能需要一段时间才能体现。
       Lehigh Valley医院的David A. Cox博士（艾伦镇，宾夕法尼亚州）在TCTMD电话采访中评论道，人们对TAPAS试验的确是“视而不见”，该研究发现1年时不仅ST段回落和Blush评分改善为阳性，且死亡率差异“巨大”。他提到，无论是否存在血栓，在患者中均可观察到这种效果。
       临床医生倾向于选择性使用
       就总体结果对临床实践的意义而论，Stone博士同意，证据支持这种观点，即血栓切除术改善心肌再灌注和“在大血栓选定的情况下可能改善结果”。
       他继续道，“但从目前荟萃分析中尚无常规行血栓切除术或抽吸术降低死亡率或在其他方面改善临床结果的证据”，且血栓切除术略微增加手术时间和增加成本。“因此，我赞同选择性而不是常规应用血栓抽吸，尤其是因为集合证据未提示血栓抽吸减少梗死面积。的确，大多数研究显示在梗死面积上要么为中性影响要么是增加。
       至于Rinfret博士，他指出，基于文献在直接PCI同时开展血栓切除术是合理的，但目标仅在于预防围手术期并发症如栓塞形成和无复流，而不是改善短期临床结果。因此，该技术“使我们作为介入心脏病学家在导管室的生活更轻松，且这是一个重要的考虑因素”，他提到。
       然而，Rinfret博士同样强调了血栓抽吸术“在没有明显血栓的情况下不见得有帮助。因此，我们认为应当考虑这些装置的选择性应用”。
       Cox博士评论道：“现在大多数介入学家的做法是，如果看到一个大的凝块就用简单的装置来进行抽吸。如果这样就处理了它，那当然好。如果没有，则很可能要考虑（用机械血栓抽吸装置如）AngioJet。”
       Cox博士说道，“但如果没有看到凝块，我不太确定每个人都会做常规血栓抽吸。这是个百万美元的问题”。“简单抽吸装置的常规应用可能在导管室有所帮助，但目前我们还不能说他们可以挽救生命。”
       另外，Cox博士表示，“我仅会在我认为从解剖上我能轻易送入装置的情况下才会应用。”
       INFUSE-AMI可能填补空白
       Stone博士提到其担任首席科学家的INFUSE-AMI试验，该试验可能针对血栓切除术是否真正减少梗死面积提供一些答案，如果不能，则其不可能有重大的临床效应。但如果确实减少了梗死面积，则应将其作为常规应用。该研究已经开始进行入选，旨在招募452例STEMI患者，将其随机分配接受附加或不附加血栓切除术的直接PCI。
       担任该研究执行委员会委员的Cox博士指出，虽然在死亡率上效能不足，INFUSE-AMI研究可能在被视为临床硬终点的梗死面积上提供有用信息。“如果有一个能真正说可减少梗死面积的策略，那将是非常有价值的，因为我们知道梗死面积确实预测死亡率。”入选可能是一个问题，他告诫说，但“也许这项荟萃分析现在将促使每个人加入其中” 。