Persistent, Nonspecific Chest Pain Problematic in Primary Care
要点：
• 半数非特异性胸痛患者未获得缓解
• 医师不愿追寻心理原因
• 持续性疼痛患者更可能寻求不恰当的护理
       根据一项发表在Archives of Internal Medicine 2010年2月8日刊的研究，在所有初级保健医师接诊的非特异性胸痛患者中约半数6个月后仍存在疼痛。
       马尔堡大学（马尔堡，德国）的Julia Anna Glombiewski博士及同事开展了一项前瞻性基于全科医师的队列研究，共纳入自2005年10月1日至2006年7月31日前往全科医师处就诊的约190 000连续患者。在这些患者中，807被判定有非特异性胸痛。临床医师记录初步诊断，以及与其患者胸痛相关的任何检查和治疗。在初次诊室就诊后，研究者继而在6周和6个月时通过电话随访。
       6个月时，在807患者中获得755例患者数据。患者大多数（60.5%）为女性，最常见的诊断为胸壁综合征，其次为心理或胃肠道问题（表1）。
表1. 非特异性胸痛患者的诊断

       未解决的疼痛依赖于更多医疗保健的应用 
       在随访6个月时，419例患者（55.5%）仍有胸痛。有持续性胸痛的患者更可能是女性（OR 1.35；95% CI 1.08~1.81），但在年龄上无显著差异。在随访6个月时，与胸痛被考虑为有躯体原因的患者相比，胸痛被诊断为有心理原因的患者更常报告持续性胸痛（OR 1.19；95% CI 0.79~1.79）。
       在那些6个月时有持续性疼痛的患者中，38.4%接受了心脏疾病检测，14.3%看过心脏病专家。他们还接受了各种检查，包括：
• Holter心电图，6.7%
• 血管造影，4.5%
• 超声心动图，19.8%
• 应激心电图描记，23.2%
• 胸部X线检查，13.6%
• 核成像，1.2%
       总体上，与7.1%的胸痛在6个月时已经解决的患者相比，10.7%的持续性胸痛患者被分类为以不适当方式利用卫生保健。令人感兴趣的是，与那些以恰当方式利用卫生保健的患者相比，那些被发现不适当利用卫生保健的患者更可能已被诊断有心理原因（OR 2.2；95% CI 1.07~4.53）。组间在性别或年龄上无差异。
       精神科转诊利用不足或未进行足够检查？
       尽管存在这样的事实——14.3%的患者被其医师判定其胸痛具有可能的心理原因，但115例患者中仅6例（1.7%）咨询了精神科医师或心理学家。
       作者写道，“该结果令人震惊，因为众所周知心理因素促进慢性疼痛发展，且在德国心理咨询已包括在卫生保健系统中”。“患者、全科医师或双方似乎均犹豫进行精神干预。未来的研究应该调查非特异性胸痛有效干预的进展及其在卫生保健系统内的实施。”
胸痛具有可疑心理原因的患者就诊心脏科医师的频率是那些躯体原因导致非特异性胸痛患者的两倍（OR 2.15；95% CI 1.01~4.51）。哥伦比亚大学医学中心（纽约市，纽约州）Ajay J. Kirtane博士指出，然而，那些患者是否应被转诊单独行心理学鉴定尚存在争议。
       他在TCTMD电话采访中指出，“以我的经验，对这些类型的患者，一旦你证明你已经排除了所有坏的可能，使他们得以安心，他们就倾向于不再为疼痛那么困扰”。“这不适于每个人，但我认为这适于很多具有这种无明确原因疼痛的患者。例如，通过常规平板试验来确保他们的心脏是好的，这可能就是所必需做的，而不是精神科转诊。”
       女性可能被忽略
       中西部心脏专家组（内珀维尔，伊利诺州）的Maria Rosa Costanzo博士指出，她发现，在大多数情况下研究含糊且方法被错误定义。
       Costanzo博士在TCTMD的电话采访中指出，“首先，他们如何做出诊断以及他们如何排除其他导致胸痛的状态并不十分清楚”。“但我发现最让人困扰的事情是，我们知道在女性中冠心病的存在未被诊断。”
       她指出，在女性中可能提示CAD存在的胸痛被标记为非特异性或非典型性，主要是因为描述心绞痛的大部分研究已经在中年男性中完成。Costanzo博士补充道，“这是我们尝试通过美国心脏协会的红装倡议组织（Red Dress Initiative）向女性和初级保健医师传递的主要信息之一”。“医师不应忽视女性胸痛，即使他们认为其为非典型性或非特异性。在有重度肺动脉高压的年轻女性中，很多时候，非特异性胸痛是其诊断的惟一线索。”
       研究详情
       不适当地利用卫生保健被定义为在6个月内≥2次就诊心脏科医师或≥3次心脏诊断性评估——包括血管造影和心电图。
       来源：http://www.tctmd.com/show.aspx?id=88666
       翻译：韩玉莲

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