No Difference in Intermediate Outcomes for Carotid Endarterectomy vs. Stenting  
       颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架置入术（CAS）在长期疗效上具有可比性，但是，根据2010年2月发表在《British Medical Journal》上的一项荟萃分析显示，短期中风或者死亡的复合终点却支持外科手术。
然而，研究的作者说，荟萃分析的所有结果不能反映当代CAS的进步。
       由Michigan 大学的Gurm博士为首的研究者，对几乎20年（1990年1月1日至2009年7月25日）内有价值的文献进行分析。他们发现了11项随、对照试验，共4796例患者，在有或无症状的颈动脉狭窄患者中对CEA和CAS进行比较。所有的试验均将死亡或者中风或者两者作为终点事件，并且至少进行30天随访。其中，报道短期结果的研究有10项，报道中期结果的研究有9项（1~4年）。
       CAS围手术期死亡/中风发生率较高
       应用随机效应模型，研究者发现，CEA较CAS患者围手术期死亡或者中风的加权平均发生率显著降低。该复合终点被CAS相关非致残性中风的高发生率所驱动，因此2种治疗方法的死亡率相似。死亡和致残性中风的复合终点的发生率也相似。另外，行外科手术的患者更有可能发生MI或者颅神经损伤。（表1）
表1. 围手术期结果: CEA vs. CAS

^a 加权平均发生率
       在敏感性分析中，个别研究对整体结果没有不成比例的影响。另外，将主要是无症状患者和排除无症状患者的2项研究剔除后，分析的结果不变。
       在报道中期结果的9项研究中，CEA和CAS患者死亡或者中风复合终点的发生相似。根据更多中期数据，个别终点具有可比性。（表2）

表2. 中期结果: CEA vs. CAS

^a 根据4项研究提供的时间-事件分析
^b 根据2项研究提供的时间-事件分析                                              
       尽管入选试验的研究人群在症状状态和外科风险上都不相同，当排除极端个别的研究之后，整体研究结果仍保持不变。
       但是，不同的药物治疗可能对结果有显著的影响。例如，较早期的研究仅要求阿司匹林治疗，没有预处理。但是近期的研究经常在支架置入之前和之后2~4周应用氯吡格雷。研究者们观察到，“这可能与颈动脉支架的围手术期结果显著相关，血小板抑制不充分可诱发早期血栓和栓塞，从而导致中风危险”。
       荟萃分析掩盖了CAS的发展
       TCTMD电话会议中，Gurm博士强调了该研究的一个主要局限，“当对经历了50年的事件（如CEA）进行荟萃分析，并且将他与经历了10年的事件（如CAS）进行比较时，你将会发现，随着时间的推移，事情会变好。因此这项独立的累积荟萃分析显示，颈动脉支架的早期结果较差。入选研究中的某些研究甚至没有应用血栓保护装置，而且还将良好外科医生进行的外科手术与经验程度变化较大的介入医生进行的介入手术相比较。但是现在，介入医生得到了很好的训练，因此差距缩小了”。
       例如，EXACT 研究中，CAS患者30天死亡或中风的发生率为4.1%，CAPTURE 2研究中为3.4%，而本荟萃分析中研究者们报道的是 7.3%。
       Columbia 大学医学中心的Gray博士提出同样的观点，并且进行了更深的解释。“虽然我们赞同研究者的方法，但是该荟萃分析由于试验入选标准的陈旧和/或执行力差而有很大的局限性。这个领域变化非常大，即使是对最近10年的数据进行分析也非常困难和混乱。我认为，应该根据应用的装置和术者的经验，来确定哪些试验入选，哪些试验排除” 。
       Gray博士认为，事实上，当我们没有血栓保护、专用装置或足够多的术者来知道我们正在做什么的时候，早期急于进行颈动脉支架的比较研究会使这个领域退步，我们真的要看看当代的结果，其中有些是“惊人的好”。
       Gurm博士还注意到一个偏倚，针对支架的试验中，仅代表性的入选低外科风险患者，从而排除了外科手术高并发症风险患者。对于颈动脉支架，风险取决于患者的血管解剖结构。但是之前是不知道的，直到入选后进行血管造影才知道。因此，支架置入并没有像内膜剥脱术那样进行患者的选择。更好的策略是在血管造影后进行患者的随机。
       并发症
       从中风预防的观点来看，以前的多项研究和现在的荟萃分析显示，支架置入和外科手术一样有效。Gray博士说。也就是说，所有的问题归结为CAS是否安全。Gurm博士同意Gray博士的观点并认为，首要的事情是改善操作者的经验。必须确保，操作者是有经验的，患者进行了正确的药物治疗，应用血栓保护装置等。
       研究者指出，对CAS短期结果的评估造成偏倚的一个因素是30天死亡或中风这一传统的复合终点，忽视了像围手术期MI和颅神经病变这样的并发症，而该类并发症可以像中风一样破坏患者的生活质量。
       “患者最关心的是致残性中风和死亡，但这些预后在2种治疗方法中并无差异”，Gray博士说。另一方面，支架置入期间发生的较小的中风大部分在30~90天内解决，1年时患者并没有功能上的损害。而且，如果发生中风，颅神经损伤是难免的。因此，如果内膜剥脱术有1% 或2%颅神经损伤发生率增加的话，将会有很多的病症出现。
       Gray博士建议，应该对1年时神经学上的终点事件包含颅神经损伤和中风进行进一步分析，这对于患者所患的疾病来说更现实一些。
       新时代的CREST研究
       作者们写到，鉴于该荟萃分析的结果对指南进行修改尚不成熟。Gray博士同意此观点，认为不久将会有来自CREST试验的数据，而且，这些数据会充分考虑到这一切。Gurm博士有同样的意见，认为CREST试验好的一面是关注于短期结果，将证明介入手术与外科手术会有同样的效果。
       来源：http://www.tctmd.com
       翻译：韩玉莲

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