文 / 方唯一 上海交通大学附属胸科医院郑晓群 吉林省长春市中心医院

    冠心病本质上是冠状动脉的粥样硬化血栓性疾病，就急性ST段抬高心肌梗死而言，其发生的病理生理多是在斑块突然破裂或内皮侵蚀的基础上合并闭塞性血栓形成，并引发微循环的功能障碍。

    对于此类患者，直接PCI是最有效、最重要的治疗方法之一，可迅速恢复心外膜冠状动脉的血流，进而有效缓解症状并改善预后。但是在急性血栓条件下实施PCI，高达30%的患者可发生无复流或慢血流；即便是相似部位的梗死在PCI后获得相似的心外膜冠状动脉TIMI III级血流，患者的临床预后也不尽相同，其主要原因在于心肌水平有效灌注的差异，20%～40%的直接PCI患者存在心肌组织水平的灌注不良或无复流。无复流源自于冠脉微循环功能的障碍，目前尚无明确的单一病因可完全解释其发生的机制，其发生可能系微血管痉挛、缺血再灌注损伤、微血管结构破坏以及血栓-粥样斑块碎屑导致微栓塞等的综合作用。

    直觉上，直接PCI时使用血栓抽吸装置，减少心外膜冠状动脉内的血栓负荷以及远端的血栓栓塞，有利于心肌水平有效灌注的恢复，但是相关的临床循证结果却充满了争议。早期使用不同血栓去除装置的小样本随机对照研究的结果显示^[1] ：血栓抽吸装置的使用改善了心肌灌注（MBG），减少了远端的血栓栓塞并增加了ST段完全回落的比率，但是上述替代终点的变化并未转化为长期临床事件率减少的益处。较大样本的研究揭示了不加选择地使用血栓去除装置增加梗死面积的矛盾性现象^[2] 。早期循证结果的矛盾可能来自于：（1）不同研究其研究对象入选标准与排除标准不同，所使用的血栓去除装置不同；（2）MBG判定的主观性以及ST段完全回落标准界定的不统一性；（3）不同研究对象血栓负荷的差异以及不同的血栓去除装置对远端栓塞的不同影响；（4）在直接PCI显著降低死亡率的基础上，排除高危患者而使用血栓去除装置，难以检验死亡率的差异；且由于随访期较短，早期心肌灌注改善的临床效果难以体现；（5）微循环栓塞并非决定心肌组织水平灌注的唯一因素。2008年公布的TAPAS研究^[3]是目前唯一的单中心大样本前瞻性随机对照研究，其结果显示：不论基线临床与造影特征如何，组织病理学证实的成功抽吸达72.9%。较之于标准PCI组，血栓抽吸组MBG Ⅲ以及ST段完全回落的比率显著增加，而MBG分级与30天的MACE显著相关。TAPAS 1年随访^[4]结果证实了早期心肌灌注改善的益处延续至12个月，改善了12个月时的临床结果，血栓抽吸组的1年心脏性死亡显著降低（3.6% vs 6.7%，HR 1.93；95% CI 1.11～3.37；P=0.020），复合终点事件心脏性死亡或非致死性再梗死显著降低（5.6% vs 9.9%，HR 1.81；95% CI 1.16～2.84；P=0.009）。不同血栓去除装置的荟萃分析^[5]显示：较之于标准的PCI，手动血栓抽吸装置降低死亡率（2.7% vs 4.4%，P=0.018）；而机械血栓去除装置增加死亡率（5.3% vs 2.8%， P=0.050），远端保护装置对死亡率的影响为中性（3.1% vs 3.4%，P=0.69）。ATTEMPT荟萃研究^[6]进一步证实了存活改善的益处仅限于手动抽吸装置的观点，这与单纯手动血栓抽吸装置的荟萃分析^[7]的结果相似：不同的抽吸装置具有等效性，均可改善心肌灌注，减少远端栓塞，进而显著降低30天的死亡率（1.7% vs 3.1%，P=0.04）。ATTEMPT^[6]荟萃研究亚组分析尚揭示：血栓抽吸联合使用GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，可进一步降低死亡率，联合组、单纯抽吸组、单纯使用GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂组以及标准PCI组的死亡率分别为3.3%、4.8%、5.0%和7.4%（P=0.022）。

    总之，目前有确切的证据表明：手动血栓抽吸装置通过减少远端栓塞的发生而有助于改善直接PCI术后的心肌灌注，在临床上表现为心电图ST段完全回落的比率增加，进而转化为短期（30天）以及1年死亡率的降低。在日常临床实践中是否不加选择地常规使用血栓抽吸装置及其效果尚需更大规模的随机对照研究的证实，对于年龄较小、血栓负荷较大、解剖学结构适宜且经济承受能力较强的患者，笔者建议联合应用血栓抽吸装置与GP Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂。

    参考文献

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    [4] Vlaar PJ, Svilaas T, van der Horst IC, et al. Cardiac death and reinfarction after 1 year in the thrombous aspiration during percutaneous coronary intervention in acuter myocardial infarction study(TAPAS): a 1-year follow-up study. Lancet,2008;371:1915-1920.
    [5] Bavry AA, Jumbhani DJ, Bhatt DL. Role of adjunctive thrombectomy and embolic protection devices in actue myocardial infarction: a comprensive meta-analysis of randomized trails. Eur Heart J, 2008;29:2989-3001.
    [6] Burzotta F, Vita MD, Gu YL, et al. Clinical impact of thrombectomy in acute ST elevation myocardial infarction: an individual patient-data pooled analysis of 11 trails. Eur Heart J,2009;30:2193-2203.
    [7] Luca GD, Dudek D, Sardella G, et al. Adjunctive manual throbectomy improves myocardial perfusion and mortality in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction: a meta-analysis of randomized trails. Eur Heart J,2008;3002-3010.