文 / 李为民　哈尔滨医科大学附属第一医院

    急性心肌梗死（AMI）急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）无复流发生率高达10%～20%，尤其常见于富含血栓病变。血栓脱落引起微血管床栓塞是急诊PCI无复流现象发生的主要原因之一。一旦发生无复流，通常很难逆转。因此，在急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）PCI过程中加强对血栓问题的处理至关重要。

    2008年EuroPCR会议报告的TAPAS研究是第一项证实血栓抽吸能够显著改善STEMI患者心肌灌注和预后较大规模的临床随机对照研究。共入选1071例发病12小时内的STEMI患者，在行冠状动脉造影术前随机分为血栓抽吸组（535例）和单纯PCI组（536例）。血栓抽吸组患者先行血栓抽吸（Export血栓抽吸导管）再行PCI。两组患者基线时的临床和造影特点无显著差异。结果显示：血栓抽吸组近90%的病例成功完成血栓抽吸，未发生血栓抽吸相关并发症。与单纯PCI组比较，血栓抽吸组患者PCI术后心肌灌注明显改善，心肌Blush分级的0级和1级比例显著降低（17%比26%，P<0.001），心电图ST段完全回落比例明显增加（57%比44%，P<0.001）；随访1年，与单纯PCI组相比，血栓抽吸组全因死亡率（4.7%比7.6%，P=0.042）和心源性死亡率（3.6%比6.7%，P=0.02）均明显降低，再梗死率也有下降趋势（2.2%比4.3%，P=0.05）。REMEDIA试验结果显示，PCI（包括直接PCI）时，在支架置入前用血栓抽吸装置（例如Diver CE）能显著降低微循环阻塞和心肌功能障碍。Burzotta等通过荟萃分析同样发现，血栓抽吸装置可明显改善接受再灌注治疗STEMI患者的临床预后，其中死亡率在血栓抽吸联合GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂组、单纯血栓抽吸组以及单纯GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂组分别为3.3%、4.8%和5.0%。诸多大型研究证实了血栓抽吸装置应用于STEMI/PCI 中的安全性，因此2009 ACC/AHA指南将血栓抽吸装置在STEMI/PCI中的应用列为Ⅱa级推荐，B类证据。

    在急诊PCI过程中，应注意辨别病变含有血栓的特点。对于冠状动脉造影提示“罪犯病变”富含血栓者（如闭塞血管段呈截断状，闭塞部位血栓长度>5mm，存在漂浮血栓，伴病变远端持续造影剂滞留，或不完全闭塞伴蓄积血栓长度超过参考血管直径3倍等），一定先用血栓抽吸导管抽栓，再行球囊扩张和（或）支架置入。有报道68%的AMI患者“罪犯病变”狭窄程度小于50%。对此类病变行血栓抽吸后，常可采用直接支架置入术，既节省费用，又避免反复球囊预扩张引起血栓和粥样斑块碎屑脱落导致慢血流和无复流风险。血栓抽吸导管外径通常较大（如Diver导管外径4.7F，见图1），如“罪犯病变”本身或其近端有较严重狭窄，血栓抽吸导管通常很难通过病变，完成血栓抽吸。建议先用小球囊低压力预扩张后再使用血栓抽吸导管抽栓。如直接用较大球囊或较高压力预扩张可能引起大量血栓脱落，栓塞远端血管床，直接导致无复流发生。

    采用血栓抽吸导管行血栓抽吸时需注意以下要点：①抽吸导管头端接近闭塞段时就需要开始负压抽吸；②不仅在闭塞段，在其远段血管也要进行血栓抽吸；③血栓抽吸要有足够耐心，反复认真抽吸，可间断造影检验“罪犯血管”血栓抽吸效果；④血栓抽吸过程中如停止回血或回血缓慢，常提示可能有较大血栓阻塞抽吸导管，需在负压状态下撤出导管，用肝素盐水冲洗后再行血栓抽吸；⑤回撤抽吸导管时要保持负压状态，避免抽吸导管内血栓脱落至闭塞血管段近端，甚至引起其他血管栓塞；⑥撤出抽吸导管后，要回吸导引导管内血液（有时会回吸出小的气泡或血栓），避免可能出现的气体或血栓栓塞；⑦血栓抽吸后需向冠状动脉内注射硝酸甘油，解除血管痉挛。

    总之，急诊PCI术中，根据造影结果对AMI患者“罪犯血管”血栓负荷和狭窄程度等病变特征进行充分评估，从而决定血栓抽吸装置的应用策略，将使AMI患者更大程度获益并提高手术成功率。急诊PCI无复流防治更需要未雨绸缪，合理应用血栓抽吸装置防止急诊PCI术中无复流现象发生比发生无复流后治疗更重要。

     图1 DIVER CE 血栓抽吸导管