文 / 何奔 沈玲红　上海交通大学医学院附属仁济医院心内科

    相当多STEMI患者在介入治疗达到成功心外膜血管再灌注后，发现存在持续的微血管血流灌注障碍，表现为冠脉造影下“无复流”现象。有证据显示，“无复流”现象与梗死面积的大小、室性心律失常、心衰、心源性休克、再发心肌梗死和死亡密切相关。目前认为，微血管功能障碍的可能机制包括：远端大栓塞和微栓塞，局部血栓形成，氧自由基生成，心肌钙负荷增加，细胞和组织间水肿，内皮功能障碍，血管收缩和炎症等。其中，机械再灌注过程中的远端栓塞可能是主要原因。大约超过15%的患者冠脉造影发现粥样硬化斑块和血栓碎片形成的远端大栓塞。尸检发现大约80%的患者有微栓塞的证据。用多普勒导丝检测栓子颗粒显示，远端栓塞是直接PCI术中普遍存在的现象，栓塞主要发生在第一次球囊扩张和支架释放时。因此，从理论上推测，在PCI治疗前，用机械的方法将冠脉内血栓抽吸出来，有可能预防远端栓塞，预防微血管功能障碍，减少“无复流”现象发生，同时减轻血栓负荷，有助于更好地判别管腔内径的“真实”狭窄程度，直接置入支架。血栓抽吸术正是基于这种理论发展而来。

    目前已有的血栓抽吸装置分手工和机械两种。手工血栓抽吸装置以Export catheter、Pronto catheter、Diver等为代表，机械血栓抽吸装置主要包括AngioJet和X-Sizer。手工抽吸导管操作简便迅速，价格便宜，相当有吸引力。但早期一些用于评价手工抽吸导管的临床对照研究样本量较少，仅发现它们在改善微血管灌注方面有效，检测不出临床终点事件方面的差别（见表1）。个别研究甚至认为对挽救心肌没有帮助。直到2008年，关于血栓抽吸装置的规模最大的随机对照临床研究TAPAS研究结果发表，这一治疗方法的价值才得以证实。TAPAS研究共入选1071例STEMI患者，随机分入常规PCI组和常规PCI+6F Export导管血栓抽吸组。治疗组造影前即行血栓抽吸，不考虑血栓负荷情况。两组术后心外膜血流达到TIMI3者各占86.0%和82.5%，无显著差别（P=0.12）。但术后微血管灌注指标MBG、ST段完全回落和无ST段持续移位，血栓抽吸组均显著优于对照组。更重要的是，心肌灌注的改善与30天死亡率的下降倾向相关。虽然30天的再梗死率、靶血管血运重建、严重出血和MACE事件发生率两组间无统计学差异。但在术后1年时的总死亡率、心源性死亡或非致命性再梗死复合终点，血栓抽吸组均显著优于对照组

    TAPAS研究结果证实了远端栓塞、微血管灌注障碍与死亡密切相关的理论，证明手工抽吸血栓在技术上可行，能够保护直接PCI术中微血管功能，改善心肌灌注，降低死亡率。虽然血栓抽吸术作为STEMI患者直接PCI术中的一种辅助治疗措施的有效性已经基本得到证实，但仍有许多理论问题和技术问题有待阐明和解决。如，血栓抽吸取得的获益是来源于微血管保护，还是由于血栓负荷减少有助于判断罪犯病变情况，增加了直接支架置入的比例？Door-to-balloon和Door-to-aspiration时间对血栓抽吸术的获益影响如何？一般认为，远端栓塞高危的患者是那些大血管、中到大血栓负荷者，罪犯血管大小和血栓负荷程度与获益程度之间的量化关系如何？心源性休克和血流动力学不稳定的高危患者是否更可能从血栓抽吸术中受益？60%的STEMI患者是完全闭塞病变，开始无法看到血栓情况，而造影判断血栓负荷程度也是不够精确的，应该在直接PCI术中常规使用血栓抽吸导管，还是根据血栓负荷的程度来选择？上述问题，有待于进一步的随机对照研究来回答。此外，目前上市的抽吸导管中，腔内径相对较小的，限制了他们处理巨大和机化血栓，7F的大腔导管较6F系统抽吸能力强，进一步改进设计，可能有助于改善效果。

    虽然存在的问题很多，但根据现有的证据，仍然支持手工血栓抽吸装置作为STEMI患者直接PCI术中的主要辅助治疗手段。机械血栓抽吸装置的确切角色尚不清楚，有待于正在进行的研究来验证。此外，远端栓塞保护装置对微血管保护无效，不能改善预后，不必在常规直接PCI中应用。后二者仅用于少数经过选择的非常巨大血栓负荷患者，且在近端血管较大较直的血管中应用更合适。未来需要更大的多中心随机研究对血栓抽吸装置进行更广泛深入的评估。

    表1  直接PCI中血栓抽吸术临床对照研究比较