文 /  杨伟宪  阜外心血管病医院

    冠状动脉斑块破裂，引发急性血栓形成，导致冠脉完全闭塞是急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）的主要机制。急诊介入治疗是尽早开通梗死相关冠脉的最有效方法。然而，介入治疗中的“无再流”现象让医生认识到，开通冠脉并不等于心肌组织一定得到了有效的灌注。由于血栓栓塞、内皮细胞肿胀、血管痉挛、炎症因子分泌等多种因素导致的微循环障碍，使心肌细胞继续处于缺血、缺氧状态，心内膜下心肌细胞进行性坏死，并导致心室重构、心律失常等一系列不良后果，影响预后。

    近年来，除了抗凝、抗血小板药物的积极应用，在STEMI急诊介入治疗中血栓抽吸及远端保护装置也成为辅助治疗的手段之一。其中血栓抽吸装置包括Angiojet、 X-sizer、抽吸导管（Diver CE，Export）及激光装置等，可以将冠脉内的血栓取出（图1）。远端保护装置包括Filter Wire、Guidewire Plus等导丝或球囊，可以阻挡碎片或血栓流向冠脉远端。目前有一些研究报道，在STEMI急诊介入治疗中应用血栓抽吸装置与传统的球囊扩张治疗比较，可以改善心肌灌注，减少微循环阻塞，改善预后。也有一些研究得到不同的结果，提示对减小梗死面积以及死亡率没有影响。

    来自18个随机临床研究的荟萃分析，共3180例STEMI患者，比较了急诊介入治疗中应用血栓抽吸装置与否的早期疗效。结果显示，应用血栓抽吸装置与造影时远端栓塞发生率降低相关，OR（95% CI）为 0.54（0.37～0.81）；有助于改善心肌再灌注和心电图ST段恢复；以及降低30天时的心肌梗死发生率或死亡率。然而这些短期的随访观察可能还不足以表明临床获益。近期的另外两项临床研究结果显示，在血栓负荷重的STEMI患者介入治疗中同时应用Angiojet可以降低远期死亡率。TCT2007报道的EXPIRA研究和TAPAS随机对照研究结果提示，联合应用血栓抽吸装置，9个月时有明显降低死亡率的趋势，12个月时则显著降低了死亡率。已有的报道提示，对于基础TIMI血流0～1级，血栓评分3～4分，或造影显示冠脉内血栓负荷重的患者，血栓抽吸装置更有利于改善再灌注。

    然而，并非所有的研究结果均支持在急诊介入治疗中应用血栓抽吸装置时获益。Ali.A等进行的多中心前瞻性研究中，240例患者使用的血栓抽吸装置，另240例患者只进行了PCI治疗。一级终点是14天至28天中同位素检测梗死面积的大小；二级终点是最终TIMI血流分级，心肌组织灌注（TMP），ST段回落和主要心脏不良事件（MACE）；MACE定义为30天时的死亡、卒中或支架内血栓。结果显示，血栓抽吸装置使用组的最终梗死面积大于单纯PCI组（12.5%± 12.13% VS. 9.8% ±10.9%；P = 0.03），最终的TIMI 3级血流所占比例也低于对照组（91.8% VS. 97.0% ，P < 0.02），TMP评分和ST段回落两组没有显著性差异，30天时的MACE在血栓抽吸组还要高些（6.7% VS. 1.7% 单纯PCI 组，P = 0.01），主要原因是单纯PCI组的死亡率更低（0.8% VS. 4.6% 血栓抽吸组，P = 0.02）。因此该研究的结论是，尽管血栓被吸出，急诊介入治疗中应用血栓抽吸装置并没有减小梗死面积或改善TIMI血流、TMP灌注、ST段回落或30天时的MACE率。

    PROMISE研究是在STEMI患者进行急诊PCI时使用了远端保护装置，并用心脏核磁评价心肌梗死面积和微循环功能，得出的是中性结果，即没有表明使用了远端保护装置可以减小梗死面积或改善微循环。

    因此有学者认为，血栓抽吸装置与远端保护装置在STEMI急诊介入治疗中的效果不同。单纯的抽吸血栓似乎比远端保护更有助于改善PCI术后的即刻血流灌注，而远端保护装置在最初放置的时候很可能会导致远端栓塞的发生，而放置之后才可能减少栓塞。作者同意这一观点，认为单纯的血栓抽吸装置无疑可以减轻STEMI时梗死相关冠脉中的血栓负荷，配合充分的抗凝、抗血小板药物治疗，是有助于改善冠脉血流，改善心肌细胞组织灌注，从而改善预后的。然而，还需要更大规模的临床试验进行证实。此外，应当认识到，STEMI以及缺血再灌注是一个极为复杂的病理生理过程，冠脉、微循环、心肌细胞均有很多未被充分认识的问题存在，还需要更深入的基础研究进行发现和探索。

    图1  血栓抽吸装置吸出的冠脉内血栓