文 /  贾绍斌　宁夏医科大学附属医院

    1989年加拿大Campeau首先报道了经皮穿刺桡动脉进行冠状动脉造影技术。1992年荷兰Kiemeneiji报道了采用此途径进行经皮冠状动脉球囊成形术的结果，随之又报道了置入支架的结果。经过多年的临床实践和发展，经桡动脉介入治疗得到了越来越多的患者和介入医生的认可，现已广泛应用于临床。2009年TCT会上设立的桡动脉介入诊断与治疗专题讨论会，场面异常热烈。在这个专题讨论会上，英国的Chase教授指出，虽然目前尚无大规模前瞻性研究来证实经桡动脉途径的优点，但对目前有关不同经桡动脉途径注册研究资料进行回顾分析，结果显示经桡动脉途径介入治疗的成功率与经股动脉途径类似，但前者严重出血需要输血治疗明显较少，与之相关的死亡率和缺血事件下降，患者无需卧床，因此深受患者和医生的欢迎。宁夏医科大学附属医院心血管介入中心自2003年开展首例经桡动脉介入治疗（TRI）以来，目前已成为我中心冠心病介入治疗的首要手段，与经股动脉途径介入治疗一样，可以完成多种复杂及高难度病变，成功率达99%。但是，尽管TRI有很多优点，仍会出现一些并发症，这不仅增加了患者的痛苦，延长患者和术者的受线时间，严重者还能影响患者预后甚至危及生命，也给术者带来不必要的麻烦。因此，早期预防和及时处理相关并发症不容忽视。我们认为，只要术前做好充分准备，术中细心、耐心、小心操作，充分地了解和认识这些并发症，就能最大可能地避免并发症的发生，对成功开展TRI具有重要的作用。                                                    

    桡动脉和股动脉在解剖学上有着很大的不同，其特点是：桡动脉是肱动脉的末级分支，起源于肘窝，从前臂桡侧下走行至腕部，位置表浅，管径较小，其搏动容易触到，尤其在桡骨茎突附近位置更加表浅，搏动更易触及，距桡骨茎突近心端2～3 cm处是常用穿刺部位。桡动脉在掌部与尺动脉汇合，形成掌深弓、背弓和掌浅弓。桡动脉与尺动脉通过掌部的掌浅弓和掌深弓相互吻合，形成侧支循环，故手掌为双重供血。因此，较股动脉而言，桡动脉血管相对细小，血管壁α1 肾上腺素能受体分布较多，易在受刺激的情况下出现血管痉挛；桡动脉血管走行多变异、迂曲、小分支也较多。这些解剖学上的特点，决定了经桡动脉介入治疗的一些特有并发症。

    一、前臂疼痛或不适

    前臂疼痛或不适是经桡动脉途径特有的并发症。患者术中或术后常有前臂疼痛或发胀感，且常因疼痛导致患者紧张，极易出现桡动脉痉挛。其发生的常见原因是：女性患者、体型瘦小者；精神过度紧张、局麻不充分、术者操作粗暴、器械（导管）与血管直径不匹配、血管细小、血管解剖入路走行异常等。预防及处置方法：术者可以和患者边交谈边操作以缓解患者的紧张情绪；穿刺局部要充分麻醉；操纵器械时动作要轻柔，并选择桡动脉专用导管和较细的4F或5F导管行TRA甚至TRI，以减少导管壁对血管的刺激。整个操作过程要全程透视，对有解剖走行异常者（如桡尺动脉环、成角迂曲），采用泥鳅超滑导丝，可配合造影导管或指引导管轻柔旋转，调整导丝方向来通过；并建议使用长导丝（260 cm）来交换导管和用左右共用导管（如Tiger造影导管和TR指引导管），减少对血管壁的刺激，减轻症状。

    二、桡动脉痉挛

    桡动脉痉挛是最常见的并发症，是指经桡动脉介入治疗时，导管路经的血管段在一定刺激因素下发生的可逆性血管收缩，使导管甚至导丝无法顺利推送前行或者后退拔出。由于痉挛的判断标准不同，其发生率报道也有很大不同（5%～20%左右）。桡动脉痉挛时如果暴力强行出入器械，患者会有牵拉感和上肢疼痛感，可造成操作困难和失败，也可造成血管内膜撕裂剥脱，血液外渗致前臂血肿，严重者导致骨筋膜室综合征。其多发的主要原因包括：①患者因素：女性、糖尿病患者、吸烟、体型瘦弱者、高血压病或周围血管病患者；服用β受体阻滞剂者；血管解剖入路走行异常；术中患者紧张、焦虑、疼痛等；②术者因素：局麻不充分、操作粗暴、反复穿刺、导管进入血管分支等，术者因素在桡动脉痉挛发生中至关重要。③器械因素：器械与血管直径不匹配（大直径）、非亲水涂层导丝、导管；短的桡动脉鞘管增加了器械与血管接触的长度，增加了桡动脉痉挛发生的几率。预防：①术中和患者沟通交流、谈话，消除患者的紧张和焦虑情绪；②穿刺点要充分麻醉，以减轻因疼痛引起的血管痉挛；③鞘管进入桡动脉后，经鞘管注入扩血管药物，如硝酸甘油、维拉帕米（心功能不全和显著心动过缓者慎用）等；④选择合适的鞘管（如桡动脉专用长鞘）、导管和导丝（如桡动脉专用导管、长超滑导丝）；⑤手术操作时动作要轻柔、精确、简洁，减少对血管的刺激和牵拉，遇到阻力时避免盲目强行进入，应在透视指导下进行，必要时可行血管径路造影后，依血管走行小心调整导丝头端通过障碍处。处置：如操作过程中发生桡动脉痉挛，应暂停操作，并通过导管向桡动脉内注入硝酸甘油200～400 μg、维拉帕米200～400或硝酸异山梨酯（异舒吉）2.5 mg等，可反复给药，必要时可以静脉点滴以上药物直到痉挛解除。在应用以上药物时，要注意监测血压、心率，防止低血压和心动过缓。切忌粗暴进管或拔除，以免血管内膜剥脱而引起严重后果。对经过上述处理仍不能解除痉挛者，可改用左侧桡动脉或股动脉路径完成手术。我们曾遇一例右侧桡动脉严重迂曲，导管刺激致血管持续痉挛，经过以上处理痉挛仍然不能解除，改经左侧桡动脉完成PCI术后，让患者带导管回病房13 h后，在持续静点硝酸甘油，镇静后，方才顺利拔出导管和鞘管。

    三、穿刺点出血

    经桡动脉途径介入治疗引起的穿刺点出血较普通股动脉穿刺少，且桡动脉穿刺点下面有桡骨支撑，易于局部压迫止血。但是，如果术后压迫止血不充分、不注意腕部制动或围术期应用大量抗凝剂等原因，仍可导致局部出血、皮下淤斑，出血较多时可在局部及前臂形成血肿。预防和处理：①术后可用弹力绷带常规加压包扎3～4 h，对手部有肿胀、指端麻木、青紫表现者，要逐渐减少压迫力量，同时注意观察局部有无渗血及近端有无肿胀，如解除压迫后肿胀加重，则表明穿刺部位出血。应再次加压包扎，2 h后再次检查。②穿刺肢体腕部制动；③出血较多者应暂停使用IIb/IIIa受体拮抗剂（如替罗非班）、肝素等抗栓、抗凝药物。需注意有些局部出血可能并非桡动脉出血，而是皮下毛细血管渗血所致，此种情况下可单纯压迫止血，必要时可以行皮口缝合。

    四、前臂血肿

    前臂血肿是指由于穿刺桡动脉出血至周围软组织中而形成的血性包块。前臂血肿可出现在桡动脉穿刺点局部，也可出现在远离穿刺点的部位。其产生原因：①反复穿刺损伤桡动脉；尤其是过于靠近桡动脉近心端；②穿刺点压迫止血不足，穿刺点渗血进入皮下；③导管，导丝进入过程中损伤动脉管壁或进入桡动脉细小分支致其损伤造成血肿等。前臂血肿的主要表现为术后患者出现前臂的肿胀和疼痛感，查体可发现前臂皮温升高，张力增高，局部肿胀有压痛，部分患者可发现局部皮肤青紫、淤斑等。严重的前臂血肿，如不能得到有效及时处理，可能会发展形成骨筋膜室综合征。因此，决不能忽视大意。预防措施：①操作时必须遵循导丝先行，导管轻柔跟随，全程透视，及时造影的原则。前行遇阻力时，切忌强行进入，须血管造影以明确正确血管径路，避免暴力损伤血管导致出血；②术后穿刺点需要充分正确压迫止血，密切观测穿刺点局部是否有出血渗血的征象。如确诊发生血肿，可予局部弹力绷带加压包扎、冷敷，停用IIb/IIIa受体拮抗剂、肝素等抗凝药物；标记局部血肿范围和测量标记处上肢周长，以观察有无活动性出血；对有持续出血活动征象者，我们的经验是：1.用止血纱布折成小方块，置于肘窝上方2～3 cm肱动脉搏动明显处，压置于成人用血压计袖带下，用超过患者收缩压20～30 mmHg的压力充气压迫肱动脉，观察患者手指端颜色及感觉，如有指端青紫，肿胀、麻木感时，可适当减低压力。每隔半小时减低压力10～20 mmHg，至4～6 h；期间要密切观察患者的生命体征，皮肤温度，手指末端的血液供应和功能等。2. 经上述方法不能有效止血时或术中导丝或导管走形异常，考虑有血管穿孔可能，并有大量使用溶栓、抗栓抗凝剂者，及时行血管造影，确定出血部位，使用经微导管凝胶颗粒封堵、弹簧圈或带膜支架封闭破裂血管。

    五、前臂骨筋膜室综合征

    前臂骨筋膜室综合征是桡动脉介入术中最严重的血管并发症。是指前臂骨筋膜室内容物（血液）增加，压力增高而压迫桡、尺动脉，导致前臂肌肉与正中神经发生进行性缺血、坏死而出现的临床综合征。典型的临床表现为5P征，即无脉（Pulselessness）、疼痛（Pain）、苍白（Pallor）、感觉异常（Paresthesia）和麻痹（Paralysis）。如不及时治疗或处理不当，当发生相关肌肉坏死后，可导致以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾为特点的急性肾功能衰竭。这是由于肌肉组织蛋白破坏分解后的有毒中间代谢产物被吸收进入血液循环而引起急性肾小管坏死和急性肾功能衰竭，称为挤压综合征。该综合征是急性进展性疾病，发病初期症状可能不典型，需要密切动态观察，及时发现，及时处理。其产生的原因多是操作粗暴造成桡动脉及其分支损伤、破裂；术后压迫止血不彻底基础上，使用过量IIb/IIIa受体拮抗剂、肝素等抗凝药物；观察不仔细等使骨筋膜室内压力增高，形成肢体缺血-水肿-缺血的恶性循环，最终造成严重后果。预防：在操作时必须动作轻柔，特别是老年人上肢动脉弥漫性钙化和有一定的狭窄，指引导管的进入更应轻柔，切忌暴力操作，导管口对血管壁产生“铲雪”现象，损伤血管壁，引起出血。一定要保证导丝先行，导管轻柔跟随，全程透视。撤除导管时要在导丝引导下，速度要慢。退管没有在导丝导引下或是退管太快都可能引起动脉壁的损伤、出血。血管痉挛时，一定待到痉挛解除后再进行导管操作；术后穿刺点需要充分正确压迫止血，密切观测穿刺点局部是否有出血渗血的征象。如确诊发生血肿，可予局部绷带加压包扎，栓堵、封闭血管破口等达到止血目的。前臂骨筋膜室综合征处理的关键在于早期发现，早期处理。治疗上可采取：①压迫止血，制动，避免活动引起再出血；②注意观察肢端血运、感觉和运动情况；③停用肝素等抗凝药物；④高渗液脱水（50%硫酸镁持续冷敷或25%甘露醇250 ml静脉滴注）；⑤如筋膜室测压超过30 mmHg时或患者手部苍白、疼痛等缺血症状明显时可考虑筋膜室切开减张术，以避免造成神经肌肉的不可逆损伤；⑥晚期需留意挤压综合征的发生，密切监测肌酶、电解质、肾功能等变化。

    六、桡动脉闭塞

    经桡动脉介入治疗后有2%～10%的患者发生桡动脉闭塞患者，其中约40%的患者在术后一个月内自发再通。ACCESS试验中桡动脉急性闭塞的发生率为5.0%（15/300），而在1个月后只有3.0%(9/300)，而且所有患者均没有出现手部缺血的表现。由于桡-尺动脉交通支的建立，迄今也未见有PCI术后桡动脉闭塞致手部缺血的报道。但即或如此，为了避免万一桡-尺动脉交通环建立缺如或作为患者未来CABG动脉血管桥的来源，均应采取积极预防及处理措施，防止桡动脉闭塞。预防及处理措施：（1）术前筛选：桡动脉直径<2 mm和糖尿病都是桡动脉闭塞的独立危险因素。对于桡动脉细小（超声下直径<2 mm）及严重糖尿病的患者，TRI虽并非禁忌，但应慎重。因此类患者不仅术后血管闭塞发生率高，术中也常易发生痉挛，给手术带来困难。另外，Allen试验虽然尚有争议，我中心的经验是术前常规行Allen试验，必要时超声、血流多普勒或体积描记检查桡尺动脉间的交通情况。Allen试验阳性表明患者桡尺动脉间交通循环良好，即使发生桡动脉闭塞亦不会造成不良临床后果。若Allen试验阴性，表明尺动脉可能异常，此时不宜使用桡动脉；（2）桡动脉穿刺，力求“一针见血”；导管要有技术熟练而有经验的医生操作，必须轻柔、细心。（3）术前肝素用量宜充足：目前对于经桡动脉冠脉造影术前肝素的用量尚无统一意见，建议经桡动脉途径冠脉造影术前肝素用量宜稍大于经股动脉途径，可根据体重给予100～120IU/kg。（4）造影或指引导管的选择：桡动脉专用造影或指引导管要前端柔软性好；导管的外层和内膜的光滑度良好。（5）术后压迫适当：一般建议术后每1～2 h即给予适当减压，术后4～6 h可去掉加压包扎，改为普通包扎。（6）术后抗凝、抗血小板药物的应用：术后加强抗凝、抗血小板治疗是否可降低桡动脉闭塞的发生率目前仍不明确，术前和术后抗凝、口服氯吡格雷2周，能减少桡动脉内血栓形成的发生率。但其是否有确切疗效，目前仍在观察当中。

    综上所述，随着TRI的广泛开展，对经桡动脉介入治疗血管并发症的早期识别、处置会更加深刻。术前充分准备，了解手掌循环状态；术中严格掌握适应证、合理选择器械、熟练操作技巧、注重与患者交流，术后注意穿刺局部的管理，早发现、早处理。预防为主，耐心+细心+小心是提高TRI成功率，减少并发症的关键。