——吴永健教授专访

    医心：吴教授您好，以往文献显示，长病变PTCA及支架术的成功率较低，为什么长病变PCI容易发生再狭窄？

    吴教授：长病变和简单的短病变相比，在治疗上肯定不同，在极早期PTCA仅仅解决比较局限性病变。早期单纯球囊扩张时代，长病变并不是介入手术指征。在上世纪九十年代有了支架之后，才逐渐开展长病变的介入治疗。所谓长病变，当时定义为>20mm以上即为长病变。在支架应用之前治疗的病变均<20mm，是比较局限性的病变。早期的单纯球囊不能治疗长病变，开展应用支架介入治疗长病变之后，随之出现的一个问题是，长病变的介入治疗支架放置之后的即刻效果较好，但随着时间延长至6个月之后，长病变非常容易发生再狭窄。这是早期介入治疗面临的问题。为什么长病变介入治疗容易失败、再狭窄率高：第一，因为在病变很长的情况下，远端和近端的管径大小不同——远端细、近端粗；第二，长病变的不同部位、不同阶段斑块的负荷也不同。因此，在治疗长病变过程中，由于斑块负荷不同导致支架贴壁不均，同时，长病变分支较多，治疗过程中易造成分支丢失，而一旦分支丢失就易引起心肌梗死。这就是长病变在过去所面临的问题，一方面是手术过程中易出现并发症，另一方面是容易出现再狭窄。此外，在病变过长的情况下，内膜修复及支架贴壁不良易引起急性或亚急性血栓的形成。在介入治疗早期，长病变虽然可以治疗，但是并发症和再狭窄发生率较高。

    医心：如何进行长病变治疗策略的选择？

    吴教授：在策略上，首先要考虑长病变支架治疗成功的可能性及可能的并发症。有些长病变非常弯曲或者合并钙化，这种长病变治疗非常困难，会防碍支架通过，例如，当血管存在两个弯曲时，支架需要通过这两个弯曲段才能置入到病变部位，而血管存在的这两个弯曲则会影响支架的通过，导致支架置入失败，这时需要考虑到手术的风险和失败的可能性，因为一旦失败则可能会导致急性心肌梗死，此时需建议患者进行搭桥手术而非介入治疗。在选择合适方案开展介入手术时，也要选择有足够后坐力的合适指引导管，要在双钢丝同时到位后再进行扩张，若单钢丝通过并扩张后支架不能通过会导致急性闭塞，这时还需要其他方案来保证手术顺利进行。在支架选择上，对于长病变要选择比较容易通过的支架，除此之外还要考虑到长病变的病变段内是否存在血栓、钙化和分支发出，出现这些情况都要做相应的处理。例如，存在钙化病变时，钙化病变是否发生在弯曲处、是否为同心圆性钙化，存在分支时的分支大小以防支架置入后丢失分支。这些均是在策略上需要考虑到的问题。

    因此，长病变和短病变相比，治疗相对比较复杂，但是大部分长病变在不考虑以上的特殊情况时，最需要考虑到的是患者的经济承受能力和支架置入后的再狭窄情况，即使在当今药物支架时代也需要考虑再狭窄的情况。通过目前的研究来看，即使使用药物支架，长病变依然是再狭窄的独立危险因素，因此，使用药物支架并不能彻底解决长病变的再狭窄情况，也并不能改变长病变能够影响再狭窄发生的现实，只是大幅度地降低了再狭窄发生率。

    医心：目前，阜外医院有关长病变介入治疗研究的最新进展有哪些？该研究有什么特点？

    吴教授：在过去，考虑到经济、并发症和预后不良等情况，对于长病变患者我们尽量建议患者进行搭桥手术。毫无疑问，搭桥手术比介入治疗优越得多。近几年，随着药物支架的应用，我们对长病变开展了进一步的探索。我们使用不同的药物支架，在治疗过程中充分保护分支，在OCT或血管内超声指导下选择管径大小合适的支架。支架释放完成后，使用血管内超声或OCT等新技术评价长病变支架置入情况是否达到最佳置入状态。经过技术方面和评价方法的改进，在药物支架时代，在2006年至2008年的三年时间内，阜外医院全院共完成了1552例特长病变的治疗，不仅有20mm长病变，还有60mm以上的特长病变介入治疗，在使用药物支架介入治疗后发现，特长病变的再狭窄发生率只有4.8%，需要再次进行介入治疗的——即需要进行靶血管重建的患者只有1.9%。在国际上，这个概率也是非常低的，而且，血栓的发生率只有0.04%，也是最低的。由此说明，我们通过技术的改进，同时选择已经被公认的药物支架——Firebird^TM支架，确实取得了非常好的效果，因此，现在对于长病变已经不再建议患者搭桥，因为介入治疗长病变的效果与外科手术的效果相当。

    医心：Firebird^TM支架治疗长病变的近远期效果如何？

    吴教授：Firebird^TM支架在长病变治疗中的疗效非常好，也非常安全。在治疗特长病变的患者时，究竟选择哪种支架更好，支架的选择需要考虑的因素包括：第一，支架在治疗长病变过程中的疗效；第二，支架在治疗长病变时的安全性如何，有些支架的效果好，但是在治疗弯曲的长病变时通过性差，也不能应用于长病变；第三，经济费用，两种支架的价格差别较大时，应该尽可能的选择相对便宜的支架，因为特长病变一般需要2～3枚支架，如果病变长度超过80mm甚至100mm——如右冠状动脉完全病变时，选择介入治疗则需要4枚以上的支架。而Firebird^TM支架在这三方面均具有自己独特的优势。

    医心：长病变介入治疗应该注意哪些问题？

    吴教授：长病变介入治疗过程中需要注意以下几个问题：第一，对于长病变在整个治疗过程中需要判断分支的发出，因为特长病变可能有若干分支，在置入长支架过程中有可能导致两个分支血管发生闭塞，这就可能会造成比较严重的后果。因此，在选择支架时一定要尽量避免一个支架同时覆盖多个分支，同时对分支血管进行保护。第二，在处理过程中，一定要考虑使用血管内超声和OCT等新的评价技术，可以为选择合适大小的支架提供参照，并且能够使支架的置入达到最好的状态。同时，在处理长病变过程中还要考虑要尽量使用一种支架覆盖整个病变，虽然研究发现多种支架重叠并没有太大的区别，但是要尽量使用同种支架进行支架的连接。

    还有个问题我们需要注意到：10mm现象，这个概念是我们首先提出来的，即在一条血管的病变部位近端正常，而远端又存在一个病变部位时，两个病变部位之间有约10mm的所谓正常区，这时应该把两个病变视为一个病变，因为在两个病变部位分别放置支架后，两个支架未连接的中间部位就会形成支架边沿的再狭窄，一般称之为段内狭窄或病变内再狭窄。段内狭窄又叫binary stenosis，即支架边沿外5mm范围内发生的再狭窄，这是由于球囊损伤造成的，两个支架均延伸5mm时，所谓的正常区则易发生再狭窄。因此，在两个病变之间有一段所谓的正常段，而这个段≤10mm时应该视为同一个长病变来处理。