Dabigatran Q&A: The who, when, and how for switching, starting, and stopping the new oral anticoagulant

    纽约讯——勃林格殷格翰药业公司宣布，由于达比加群（Pradaxa，勃林格殷格翰药业）新获批的适应证：降低非瓣膜房颤患者的卒中和体循环栓塞风险，从今起加拿大和美国的药房将能够提供该药物。公司还称，该药物“批发购买”的价格为每天$6.75，低于市场零售$12/d的预期价格，该药已经获批用于臀部和膝部手术后。

    数十年来，医生们期待有替换华法林的药物问世，现在他们有许多疑问：该药物如何应用以及应用于何种人群。Heartwire将这些问题交给RE-LY试验的联合研究者Dr Michael Ezekowitz（Lankenau医学研究研究所，温尼伍德，巴拿马）。

    Heartwire：如何将患者的抗凝药物由华法林（香豆素，百时美施贵宝）更换为达比加群？

    Ezekowitz：由香豆素改为达比加群非常简单——你所需要做的就是测量INR（国际标准化比值）。如果INR是2或者低于2时，你可以马上给患者改用达比加群。患者需要每日两次服用达比加群，因此，我推荐早上或晚上第一个服用该药物，通常我们推荐患者在就餐或者饮水时服药。

    H：如何使达比加群很快的达到治疗水平？

    E：达比加群口服时30分钟到2个小时左右达到治疗效果，因此它是很快速的。

    H：如果患者忘记吃药怎么办？

    E：首先，你要鼓励患者坚持服药：他们需要坚持每天早晚各用药一次。如果他们忘记了，通常我们的推荐是，如果这次忘记吃药了，那么下次服药要在下一个6个小时之内，他们可以等到下次给药。例如，如果患者错过了早上服药，那么下午3点时服药，经常我们建议他们下次服药时是在晚上。然而，如果他本应该在早上8点服药却在10点才服，那么这也可以。

    H：进行手术前停止达比加群治疗后需要等待多久？

    E：通常，如果是择期手术，且患者肾功能正常，那么我们推荐他停止两次服药。如果肾功能不正常，患者应该停止三次或4次服药：换句话说，停药2天。

    H：每日两次给药，患者的依从性如何，您有哪些见解？

    E：我认为，患者和医生都需要进行教育，让他们知道每日服药两次（早晚各一次）是非常重要的。有很多药物需要每日两次给药，通常能够坚持的患者是非常好的。但是我认为这是患者和医生的教育问题。

    H：对于FDA批准的未试验过的75mg剂量您有什么看法？

    E：在RE-LY试验中，我们没有检测75mg bid的剂量。我们检测的是110mg bid的剂量，该剂量没有被批准。在完全没有我们的参与的情况下，FDA单方面进行的对肾功能的药物动力学模型、肌酐清除率，然后在药品仿单中推荐如果肌酐清除率在15～30 mL/min之间，减少药物剂量，即75mg bid。我认为他们所作的扩大了能够从药物中获益的患者人群。所以，我认为这是一件好事。它真的令我们惊讶吗？对我来说，它确实令我非常惊讶。

    H：对于FDA没有批准110mg剂量您怎么看？

    E：起先，我非常失望……我认为降低剂量的选择可能有益。但是经过再三考虑，我认为FDA批准的标签对于临床医生来说是非常好的，因为它非常简单应用。给肌酐清除率在30或者以上的患者可以应用150mg bid，或者他们的肌酐清除率在15～30mL/min之间，你可以做的就是应用75mg bid。所以，这是一个很好用的药物。

    H：有哪些药物间相互作用或者禁忌证您要突出强调的吗？

    E：唯一一个禁忌的药物是利福平，因为它会诱发p糖蛋白酶，通过复杂的机制增加药物从血液经肠道清除。但是，在其他方面，没有其他显著的药物间相互作用，FDA标签中没有警示。

    H：对于如何逆转出血事件您有什么建议吗？

    E：如果患者出血，第一件事就是停止用药，因为停止用药后血浆药物浓度下降非常快。第二件事，利用一般的药物常识，任何可能出血的区域进行局部处理，就像你平常做的一样。一般地，基于RE-LY试验结果，随机给予达比加群的患者与随机给予华法林的患者相比，出血率较低，因此，这就是我们通常所作的。

    如果出血很严重，RE-LY试验中18,113例患者中1例发生，可能对患者进行透析，因为达比加群是可透析的。没有特殊的矫正方法。

     H：保险公司如何负担？

    E：重点是就意义而言，达比加群优于香豆素，颅内出血率降低60%。只是费用的差异。我不确定赔偿方面的状况——你可以询问公司有关这些事宜。[编者按：费用效益分析本周早期进行过报道]

    H：对于置入药物洗脱支架和已经服用阿司匹林及氯吡格雷的患者有哪些特殊建议？

    E：RE-LY试验中约8%的患者进行氯吡格雷治疗；研究入选时应用氯吡格雷并不是禁忌证。就三种治疗而言，我们没有得到RE-LY试验对进行三种治疗的患者的数据；然而，对于试验整体而言，出血优势达比加群优于华法林，特别是对于颅内出血，因此，我非常怀疑达比加群与华法林相比将会不利。但是，该问题确实需要在某些要点上进行明确的解决。

    H：谁能够或者应该停止华法林改用达比加群？哪些不应该换药？

    E：决定患者停用华法林改用达比加群取决于患者的医生和患者自己。应用达比加群有很明显的优点：卒中减少34%，颅内出血减少60%，总之出血较少。肌酐清除率低于15 mL/min的患者——这些人通常进行透析——禁用，以及有机械性心脏瓣膜的患者没有纳入试验中，且不应该进行达比加群治疗。其他人均可进行达比加群治疗，我预期该药物的吸收会很迅速。

    H：主要的障碍将会是价格，您同意吗？

    E：费用问题当然对于所有医疗保健部门都非常重要，药物的一部分费用由保险公司负担，对于患者来说，医疗保险显然非常关键。不幸的是早期有一个问题，我没有直接的信息。

    H：您知道有哪些观察达比加群在机械性心脏瓣膜患者中的应用的试验吗？

    E：是的，我明白这是公司优先考虑的事情之一，他们组织试验，包括有机械性心脏瓣膜的房颤患者。

    来源：http://www.theheart.org/article/1142899.do

    邢君 翻译 刘瑞琦 校对