荟萃分析：早期常规PCI是溶栓患者最好的治疗方法

发布于:2010-11-15 09:44

Meta-Analysis: Routine Early PCI Best Bet in Patients Who Receive Thrombolysis

研究者对2010年10月28日《欧洲心脏杂志》出版前在线发表的一项荟萃分析总结称，当急性ST段抬高型心梗（STEMI）接受溶栓的患者适时直接PCI不可行的情况下，早期常规经皮冠脉介入（PCI）的再梗死率少于缺血引发的干预。

由曼彻斯特皇家医院（曼彻斯特，英国）的Farzin Fath-Ordoubadi教授领导的研究者和同事们进行了一项8个随机试验的荟萃分析，包括3195例STEMI患者，比较溶栓后早期常规PCI与缺血指导的PCI。

总的来说，30天死亡率、再梗死和缺血的复合终点缺血指导PCI组患者的发生率是早期常规PCI组的2倍（13.5% vs. 7.3%）。早期常规PCI的优势是同时显著减少再梗死和缺血。两组的30天死亡率和严重出血率相似（表1）。

表1.早期PCI vs. 缺血指导的PCI 30天结果

	优势比(95% CI)	P 值
联合终点	0.47 (0.34-0.65)	< 0.0001
再梗死	0.62 (0.42-0.90)	0.011
缺血	0.21 (0.10-0.47)	0.001
死亡率	0.87 (0.60-1.24)	0.431
严重出血	0.96 (0.65-1.44)	0.857

8项试验中仅3项获得6个月的随访数据。这些数据中，死亡、缺血和再发梗死的联合终点的发生率早期常规PCI为10.6% vs.缺血指导PCI组为16.7%。这些数据显示早期常规PCI降低在梗死率的持续获益。死亡率未见差异（表2）。

表2. 早期PCI vs.缺血指导PCI的6个月结果

	优势比(95% CI)	P 值
联合终点	0.33 (0.20-0.53)	< 0.0001
再梗死率	0.56 (0.35-0.89)	< 0.05
死亡率	0.73 (0.47-1.15)	0.18

Fath-Ordoubadi和同事们承认，这些样本量太小不足以确定临床意义，“该趋势的持续性将导致临床实践的改变，倾向于溶栓后早期常规PCI作为直接PCI的替代选择，特别是在进行直接PCI时设备不符合标准或采取临时措施。

是改变的时候吗？

最近，溶栓成功后3到24个小时内附加PCI具有Ⅱa类证据。但是研究者称，长期研究的存活数据似乎令人鼓舞，足以证实治疗的改变，尽管缺少30天死亡获益。

然而，Fath-Ordoubadi和同事们称，他们的荟萃分析有一些潜在的局限性，包括发表偏倚，显示死亡率没差异的研究与那些结果显示死亡率减少的研究相比，就不太可能被发表。此外，试验中从溶栓到早期PCI的时间（范围，1.6小时～16.7小时）的较大改变的潜在影响不能被忽视。他们总结称，需要长期随访的较大规模的研究来解决这些问题。

他们写道：“世界上，在急性ST段型心肌梗死直接PCI不可行的地方，我们的研究支持溶栓24小时内早期常规PCI的案例。”

“基本上，该荟萃分析所表达的是这种情况下‘不要观察等待’。这些患者在溶栓治疗期后应该维持并进行支架置入。”哥伦比亚大学医学中心的Jeffrey W. Moses教授在与TCTMD的电话采访中表示。

Moses教授称，即使分析有局限性，且缺乏死亡获益，但是证据是很明显的。

“如果你观察所有这些试验的数据点，无论如何，都倾向于早期PCI。”他说，“我认为（研究者）至少展示了一个非常一致的信息。”

Moses教授还补充说，支架的出现对这些患者群改善预后非常重要。

“所有这些试验都在支架置入时代进行的。”他说，“支架置入和早期置入支架与药物治疗同样重要。”

研究详细资料

荟萃分析包括的8项试验是PRAGUE、SIAM Ⅲ、GRACIA-I、CAPITAL-AMI、CARESS-in-AMI、WEST、TRANSFER-AMI和NORDISTEMI。试验入选患者的基线特征进行了很好的平衡。主要差异涉及入选标准，例如症状开始到发作的时间（范围20分钟～12个小时）。

所有研究中，患者接受的阿司匹林剂量至少250mg，伴氯吡格雷300mg或噻氯匹定500mg。血栓治疗在4项研究中为普酶、普通或低分子肝素，1项研究中位重组人组织纤溶酶原激活物和普通肝素，1项研究为链激酶和低分子肝素，2项研究为瑞替普酶和低分子肝素。

来源：http://www.tctmd.com/show.aspx?id=103762

邢君翻译康瑞校对

来源：医心网