Now you see me, now you don’t: The bioabsorbable stent in clinical practice

    华盛顿讯——预测未来是愚人的游戏，预测成功的心血管药物和设备是复杂的。

    过去十年当生物可吸收支架受到介入医生的关注时，一些医生大胆幻想有一天能诞生一种发挥作用后即消失的支架，避免长期双联抗血小板治疗，且没有继发支架血栓的风险。此外，生物可吸收支架不会妨碍无创成像如MRI和CT的诊断评估。同样重要的是，能够去除血管多支架负荷即所谓的血管完全金属化，可能会影响未来的冠脉手术。

    多年以后，一种完全生物可吸收依维莫司洗脱支架（BVS，雅培血管）显现希望，临床研发展时间最长，但不是每个人都确定可吸收支架在日常临床实践中的作用。一些专家发现该器械具有更多的作用，甚至将支架置入到未显著闭塞的易损动脉，旨在使不健康的血管恢复健康。然而，其他介入医生将支架仅置入少数患者。

    “这些支架不适用于每个人。” Dr Renu Virmani（CVPath研究所，盖瑟斯堡，马里兰）告诉heartwire。“这些支架可能在10%～20%的人群中起作用，但是多数患者的病情很严重，并伴大量钙化，除非患者是急性心肌梗死。（AMI患者）在受累血管处没有大量钙化的倾向，因此它可能在此发挥作用。但是总的来说，我抱怀疑态度。这是一种厚壁（支架），当然，2年后它将被吸收，但是2年后即使裸金属支架也治愈了。”

Dr Renu Virmani

    在今年TCT2010新一代药物洗脱支架、可吸收支架和药物洗脱球囊高峰会议上，Virmani阐述了她的担忧。她指出，在动物模型中，2到3年时间支架几乎完全降解，4年时完全吸收。然而，与大多数首次人类试验一样，大部分早期临床工作在较易治疗的患者中进行，即病变狭窄<60%和病变有少量钙化的患者。

    “问题是，钙化病变中（生物可吸收支架）是否与裸金属支架同样强劲？”Virmani表示怀疑。“我不确信。而且它们必定是适当放置。管腔并不是一直完好，它们不会一直贴附血管壁，因此，可能会发生贴壁不良。之后会发生什么？我有一些担忧。”   

   

Dr Gregg Stone

    与heartwire交谈中，Dr Gregg Stone（哥伦比亚大学，纽约）承认了该阶段数据的局限性，但是想象未来心脏病学家将支架置入更多的患者中。然而，当代的生物可吸收支架不大可能置入严重钙化病变、分叉病变或小血管中。

    “这取决于如何定义可靠实用，但是我认为它们可能不能用于大多数病例。”Stone说，“我认为它们不适于所有患者，至少第一代生物可吸收支架不行……要充分证实它们对分叉病变、复杂情况等的作用需要花费几年时间，但是我想对于普通病变——我们处理最多的病变，它们会非常容易被接受。”

    临床需要

    Dr Ron Waksman（华盛顿医院中心）告诉heartwire，金属支架或其他支架，只是起暂时开通血管的作用，提供一些支持，“但是在这之后，它基本上是个麻烦，可能引起支架血栓、动脉硬化和再狭窄。”他指出，支架血栓的年发生率即使是第二代支架也约0.2%～0.3%。生物可吸收支架有一个优势：支架完成它的任务后消失，使血管在血管收缩方面恢复自然功能，消除炎症风险。

    Dr John Ormiston（Mercy血管造影和奥克兰市立医院，新西兰）向heartwire指出，在临床前测试阶段，依维莫司洗脱生物可吸收支架的炎症少于Cypher支架。而且，另外一个应用相同聚左旋乳酸聚合物（Igaki-Tamai支架）支架的10年数据显示有少量炎症。

    Dr Robert Schwartz（明尼苏达州心脏研究所）指出传统支架仍有再狭窄，第一代支架有晚期追赶现象，可能晚至7、8或者9年之久。而且，如果支架降解并且从动脉中消失，就没有任何东西可以导致炎症的发生，这可以减少支架血栓的风险。

Dr Ron Waksman

    “如果一种支架在6个月内消失，我们可以应用双联抗血小板治疗仅6个月而不是2年，这不是很好吗？”Schwarttz提出疑问，“或者在生物可吸收支架中放置某些东西，以致不需要应用双联抗血小板治疗。”

    支架及其临床试验

    有几种生物可吸收支架处在研发及临床试验阶段。支架由多种生物可吸收聚合物材料制成，如有机生物聚合物和可腐蚀金属。

    第一代生物可吸收支架之一Igaki-Tamai支架，利用聚左旋乳酸聚合物但没有药物涂层，已停止研发。另外两家公司，Bioabsorbable Therapeutics公司和Reva Medical公司，分别测试被覆西罗莫司和紫杉醇的生物可吸收支架。西罗莫司洗脱支架利用聚（酐酯）水杨酸聚合物，而紫杉醇支架利用聚desaminotyrosyl-胰蛋白酶乙酯聚合物。由不洗脱任何药物的Biotronik制造的镁合金支架，已经在PROGRESS-AMS研究中进行检测，heartwire报道了该研究结果。第一代支架吸收过快，径向支撑力减小，导致再狭窄率高。 

雅培的生物可吸收支架

    一些专家指出雅培公司生产的依维莫司洗脱支架研发历程最长。该支架同样应用聚左旋乳酸聚合物，在ABSORB试验中进行研究，主要领导者Dr Patrick Serruys（Thoraxcenter，鹿特丹，荷兰）和同事们展示了该器械至少12个月的可行性和抗再狭窄特性的持久性。

    然而，晚期丢失和高于预期的再狭窄率被认为是由支架“收缩”造成的，因此推测生物吸收速度过快，影响了为控制支架再狭窄而必须具有的径向支撑力。两年影像结果显示至少三分之一的支架被血管壁吸收。

 

    Dr Raoul Bonan（蒙特利尔心脏研究所，魁北克）称这项新技术需要使吸收和炎症达到平衡，吸收速度需要慢到能预防炎症的增加。目前，需要花费2年时间完成支架的吸收，“这太长了。” Bonan说。

    Ormiston表示，3至6个月是理想的。“问题是支架不能突然消失，躯体需要花费时间来吸收支架。”他说。

    据Waksman称，该领域发展方向正确。他指出雅培支架具有很好的生物相容性，即使早期的一些支架在径向力和后座力方面存在问题，新支架正在不断改进。早期的数据显示，6个月时其与Xience支架在晚期丢失、再狭窄及临床、造影结果方面相当。

Dr John Ormiston

    “我认为支架的疗效必须与最佳的药物洗脱支架相当。”Waksman告诉heartwire，“否则，它们将不能很好的被接受。介入界不能忍受15%的靶病变血运重建率。第二个挑战是这些支架需要像我们目前使用的那些最佳支架一样好运送。”

    目标和期望

    目前的生物可吸收支架有一个缺点，是它的外形和输送能力，但是Ormiston认为随着一代又一代器械的发展，这些缺点将越来越少。雅培支架的横断面是1.4mm，同一时期的其他支架是1.2mm，这容易造成交错问题，钙化斑块突入管腔，钙化绊住支架妨碍其输送。

    “该器械在灵活性和径向力方面与金属支架如Xience支架相当，我们对它良好的输送性印象深刻。”他说，“一些人会说，它的支架杆厚。附有聚合物的支柱厚度与第一代金属药物洗脱支架Cypher支架相似。因此，它的输送性很好，足以令人关注。然而，这些不是钙化病变，因此我们不知道它们在这种环境下的性能如何。这是一个问号，我们不知道该支架能应用于多大比例的患者，但是可能很容易超过50%。”

    然而，Stone预计支架厚度仍然是一个问题。“这些支架的外形可能高于同类最佳金属支架。

    一些专家和heartwire谈话时表示，生物可吸收支架能够有助于消除“血管完全金属化”，多支病变患者应用多个金属支架治疗的情况。生物可吸收支架可能的益处之一是，如果患者晚些时候需要进行心脏外科手术，外科医生能够对恢复“正常”的血管（没有金属的病例）进行手术。

    但是，Virmani质疑生物可吸收支架能否满足这种临床需要。首先，外科医生通常将静脉移植物或内乳动脉旁路搭桥末端与病变进行吻合，但是生物可吸收支架的支柱为150µm厚，还不清楚能否置入远端动脉。更重要的是，Virmani指出，没有研究证实能够在支架吸收处进行吻合术。

    病变血管转为健康血管

    生物可吸收支架更加冒险的假设之一是，没有留下痕迹的支架可能证实对易损斑块/动脉患者有效。不等疾病进展为狭窄或斑块破裂，一些专家预想支架有预防性，可以应用于更多的患者。

Dr Robert Schwartz

    “特别是在治疗有易损组织的新患者时，发挥支架的预防作用，高级影像显示患者有事件风险而没有严重狭窄、没有胸痛、没有症状。”Schwartz告诉heartwire。“在完美世界中，你可能看到这样的支架将高危动脉转为低危或没有危险的血管。”

    他解释说，影像研究显示生物可吸收支架能够限制再狭窄，提供满意的机械支持，是支架的传统作用，但是它们可能安全地、可靠地改变血管的组织、细胞结构。这些早期数据表明，有可能将动脉粥样硬化的动脉转为功能完好的动脉。

    “这开创了一种新的选择，我还不太确定它可以用于治疗易损斑块。”Schwartz说，“易损斑块形成处，有大量坏死结节、钙化结节和病态内皮使出血和斑块侵蚀发生。可以想象药物洗脱支架消失，那些令人不愉快、不好的、令人厌恶的病理组织被健康的血管所替代。

    Ormiston称，被认为是健康的动脉，需要有正常的脉搏力和剪切应力，金属牢笼的存在影响这两种力。置入的支架消失使得血管扩张、收缩正常，受制于自然搏动力，后者可以使其恢复健康。还有数据显示雅培支架斑块退化，尽管他和其他专家警告这需要进一步研究。

    Stone审慎乐观

    “想象一下血管最初的样子——70%的斑块负担狭窄，置入生物可吸收支架，2年后支架完全降解。”Stone告诉heartwire，“你看不到支架，似乎有一些斑块退化，最后剩30%斑块负担。我们没有足够的类似病例，我们不知道这是否属于典型现象，但是Patrick Serruys在早期首次人类数据中显示了类似的病例。”

    生物可吸收支架最大的动力可能来自于患者本身。心理上，没有人愿意他们的后半生将金属支架留在他们的体内。像新支架支持者提出的类比，人们的手臂可以折断，但是他们不能一生带着石膏。他们说，相同的看法应该同样适用于受累动脉冠脉介入治疗。

    来源：http://www.theheart.org/article/1144463.do

    邢君 翻译 Melody 校对

来源： 医心网