Embolic Protection Feasible in TAVI, but Clinical Impact of Microemboli Unknown 

    要点：
    • TAVI术中应用血栓保护装置安全又简易；
    • 需要更大规模研究来评估对神经系统的影响；
    • 经心尖TAVI的微血栓与经股动脉途径一样常见

    根据一项发表在2010年11月《JACC：心血管介入》杂志的首次人体研究，在经导管主动脉瓣置换术（TAVI）中释放血栓保护装置似乎可行，而且不会明显延长操作时间。同一期杂志发表的另一项研究提示，尽管即使经心尖途径操作产生微血栓引起轻微脑损害非常常见，但是神经系统症状少见且发作通常短暂。

    据报道，TAVI术后发生卒中和其他神经系统症状的几率高达10%。而且，人们认为在严重钙化主动脉瓣中操作导管、球囊和假体会搅动斑块碎屑，导致微血栓的发生。但是，由于TAVI患者常合并房颤等疾病而成为脑损害高危病例，所以微血栓形成及其临床影响还不明晰。

    偏移装置有前景但是数量少

    加拿大John G. Webb医生带领的研究者们，借用应用于其他血管床的策略，对4例严重症状性主动脉狭窄患者进行瓣膜成形术，经右侧桡动脉途径释放一种血栓保护装置。之后，3例患者置入Edwards Sapien瓣膜（爱德华生命科学）。

    研究所用的装置Embrella血栓偏移系统（Embrella心血管），是由两种肝素涂层聚氨酯膜覆盖的镍钛合金框架构成，聚氨酯膜覆盖头臂动脉干及左颈动脉开口，防止微血栓进入脑循环。

    术者沿着患者主动脉曲度正确安装了该装置，全程操作保持一定的灌注压。术者报告可沿着偏移装置送入导丝、猪尾导管、瓣膜成形球囊和体积相对较大的瓣膜传输系统，没有遇到明显阻碍或者发生脱落。

    不是很费时

    送入、安置和移除装置的时间总共13分钟（IQR，12~16分钟），在患者体内释放装置总共历时42分钟（IQR，39~50分钟）。

    未发生操作并发症，保护装置的送入过程中也未发生明显问题。出院前的临床评估中，患者无新发的神经系统症状。MRI发现仅做瓣膜成形术的患者右侧颞叶出现5 mm急性皮质损害，但是3例也接受TAVI的患者没有发现新的异常。

    作者说，这项首次人体研究提示，TAVI术中应用脑部血栓保护“可行而且不会明显妨碍或拖延本已复杂的操作。”

    作者观察说，影像学显示脑部血栓“是TAVI术正常操作下的常见情况，不属于意外。”可比较的颈动脉支架术提示，微血栓可能对记忆力丧失和其他神经认知症状有影响。“几项研究显示，颈动脉介入术中对脑部进行保护可能减少脑部血栓，改善预后。”他们说道。

    Webb和同事们承认他们的研究仅作为观念验证，他们说，保护装置的安全性和有效性还需要更大规模的研究来确定，应该纳入主动脉弓解剖学变异患者，应用不同假体装置和输送途径（本系列仅采用了经股动脉途径）。

    偏移装置是最好的保护装置？

    对Embrella装置的一种重要担忧是它不能捕捉血栓，而是将血栓导向降主动脉。因此，尽管脑部血栓可能减少，但是周围血管、肾脏和肠部血栓可能会增加。

    Vasilis C. Babaliaros在随文评论中问道，血栓偏移装置是否是最好的策略？“尽管MRI数据似乎令人乐观，但是偏移装置是以将碎片引向远端器官为代价来保护脑部的，对吧？”他写道，“从长远来看，能捕获碎片的其他装置是不是更好？”

    血栓不因经心尖途径而减少

    在第二项研究中，Martin Arnold主导的研究者调查了经心尖途径TAVI血栓事件的发生率，采用脑部MRI检查25例严重主动脉狭窄患者基线情况及置入Edwards Sapien瓣膜6天后的情况。

    研究者发现17例（68%）患者产生新的局灶病变，从病变的分布和形态来看是血栓形成的源头。尽管缺血性病变发生率高，但是，有神经系统症状的患者仅有5例：1例发生严重急性小脑和枕骨梗死引起意识减退，1例患者短暂性复视，3例发生短暂精神病症状。

    有趣的是，作者说MRI新检查出来的异常的数量和大小与临床表现无关，实际上，大多数有多处病变的患者没有神经损害表现。

    临床意义仍未知

    在TCTMD电话采访中，Josep Rodés-Cabau说尽管很多研究已经发现，TAVI术后经MRI检查出的轻微脑部病变，与临床严重神经缺陷无关。然而，尽管TAVI术总卒中率约3%，但是MRI评估往往显示70%患者存在轻微病变。

    Rodés-Cabau医生阐释这项德国研究的背景时说，一些研究者假设经心尖途径的血栓率可能低于经股动脉，因为后者需要更大型号的导管经过钙化的主动脉弓。但是，他们的研究组在EuroPCR 2010会议上公布的一项新研究显示两种途径下MRI评估的血栓形成率相当，发生率与当前这项研究相似。

    Rodés-Cabau医生说，尽管他没用过Embrella装置，但是它似乎可以比较简易地释放，且不很费时，这一点很重要。“数据非常原始，4例患者的结果不能说明什么问题，但是看起来前景不错。”他说。

    Rodés-Cabau补充说，对卒中高危患者应用血栓保护装置是明智的，但是，卒中高危患者中哪些是由TAVI引起脑血管事件、哪些又是自发性卒中就很难辨别了。他报告说：“在研究中，我们观察了升主动脉动脉粥样化斑块和原位瓣膜的斑块数量以及经典的危险因素，我们没发现与临床卒中有任何关系。但是，等获得更多证据以后，我认为我们会更好地确定这些患者的卒中风险。”

    研究细节

    在血栓保护组，4例患者的中位年龄为90岁，卒中风险因素包括：

    • 2例周围血管疾病
    • 3例有卒中病史
    • 3例高血压病
    • 2例血脂异常

    无糖尿病、无吸烟患者。所有患者升主动脉钙化轻微、3例患者瓣膜钙化3+级（周围钙化密度）。

    通过6Fr鞘输送Embrella系统，采用3个不透X线标志物引导膜的释放。

    在经心尖TAVI研究中，采用德国1.5-T系统（Magnetom Espree）和多种影像学方法进行MRI检查。

    原文：http://www.tctmd.com/show.aspx?id=104004

    Melody 翻译 邢君 校对