Nearly a quarter of ICD implants are not recommended by professional guidelines

    达拉谟讯——来自国家心血管注册研究（NCDR）的数据显示，脱离循证指南的ICDs植入非常普遍，未被专业指南推荐的ICD植入很有可能导致院内并发症。

    NCDR研究中对2006年至2009年7月的111,707例ICD植入进行回顾性研究，结果显示22.5%的手术并没有达到2006年或2008年美国心脏协会、美国心脏病学会、欧洲心脏病学会和心律协会指南规定的ICD植入标准。这项由Sana M Al-Khatib医生领导的研究结果发表在2011年1月5日《美国医学会》杂志上。

    既往的研究显示不同的亚种人群ICD植入具有显著差异，很多能够从ICD治疗中获益的患者而没有植入，因此，Al-Khatib和同事们决定对该问题的另一方面进行观察。“令我最诧异的是非循证基础的置入数量如此之多。我没有预料到结果是22.5%——我预期是5%或10%。” Al Khatib在采访中说，“的确，这些植入患者中有些是合理的，虽然对此能够作出解释，但是我还是不期望是22.5%。

    该研究中的所有患者具有至少一次既往MI、左室射血分数≤30%或既往充血性心力衰竭和左室射血分数≤35%。

    在多数病例中，ICD植入确实是“非循证基础”的，这是由于时机问题。指南推荐ICD植入在首次心力衰竭确诊后3个月内或MI发生40天内。但是该研究非循证基础的24,145例ICD植入中，15,604例在首次心力衰竭确诊后3个月内进行，5601例在MI发生40天内进行，另外3656例患有MI 40天以上的患者植入ICD，其他的MI发生40天内植入ICD。还有3022例NYHA 4级心力衰竭的患者植入ICD，尽管指南建议ICD治疗不适于NYHA4级的患者。

    与达到指南标准的ICD植入患者相比，非循证基础ICD植入者院内死亡风险显著增高（0.57% vs 0.18%；P＜0.001），术后并发症风险也较高（3.23% vs 2.41%；P＜0.001）。Al-Khatib解释说，非循证基础ICD植入患者通常是老年人、比循证基础ICD植入的患者体弱，但是在调整基线差异后并发症差异仍然存在。

    非循证基础的ICD植入比例因各中心而具有显著差异，电生理医师（20.8%）进行的非循证基础的ICD植入率显著低于非电生理医师（24.8%），胸外科医生比例最高（36.1%）（P＜0.001）。

    在随刊评论中，Alan Kadish医生和Jeffrey Goldberger医生写道，Al-Khatib等进行的研究为“强化训练可能改善ICD植入患者围术期评估以及手术和术后即刻护理”提供了证据。

    Al-Khatib指出，非专业医师进行的非循证基础ICD植入更多以及这些植入病例有较高并发症发生率与既往的研究相一致——专业电生理医师植入ICD较非电生理医生植入ICD的并发症发生率低。另外一项NCDR近期分析显示，训练不充分导致较高的导联移位的风险。

    改善机遇

    “我们并没有数据准确的确定为什么医生植入这些设备，因此，我所能告诉你的事实是这些天天进行ICD植入手术且非常熟悉指南以及支持ICD应用证据的电生理医生，很少应用这些非循证基础的设备。” Al-Khatib说，“在一定程度上我们看到的这些高比例的非循证基础ICD植入的间接证据是缺乏常识和指南意识。

    “很显然，在操作上具有非常大的改善机会。”她说，“我希望能够看看这些结果，真实地反映在他们的实践中，小心地选择ICD给适合的患者。”医学团体和专业协会“需要想办法改善医疗保健从业者遵循循证基础实践的依从性，这样他们就可以提高了。”

    2006年至2007年间非循证基础的ICD植入比例略有下降，但是没有显著的下降趋势。Al-Khatib期望未来进行与NCDR相似的分析来观察是否随着时间的推移非循证基础ICD植入数量有下降的趋势。

    Kadish和Goldberger指出目前“非电生理专家没有ICD植入国家标准资格的广泛应用。”心律协会在2008年停止了对非电生理专家的ICD植入培训项目。“NCDR数据支持缺乏正规训练导致ICD置入适应证鉴定较差以及较高的并发症发生率的说法。” Kadish和Goldberger总结说。

    对HF患者更加耐心

    主笔表示，由于在该研究中发现较多的非循证基础ICD植入，似乎不恰当，仅是因为他们刚刚发生MI或诊断为心力衰竭不久。“问题是植入ICD的患者在等待期是否最终能够植入ICD。”

    既往研究显示很多MI后低心室射血分数的患者随着时间进行药物治疗有所改善，如他们的心室输出量增加，不在ICD植入指南范围内。“如果大量早期（等待期内）ICD植入没有达到指南规定超过等待期，那么考虑替代方法进行等待期心脏猝死预防将会节省大量费用，如穿戴式自动除颤器。” Kadish和Goldberger总结说。

    原文：http://www.theheart.org/article/1168527.do

    邢君 翻译 刘瑞琦 校对