20世纪80年代后期，经皮冠脉介入成形术（percutaneous coronary intervention， PCI）的应用成为冠心病治疗的里程碑，开创了冠心病介入治疗的新纪元，尤其是近十年来，PCI已经成为冠心病治疗的主要方法之一。它不但可以显著降低ACS患者的死亡率，还可以明显改善CHD患者的生活质量。人们在享受PCI带来的好处的同时，却很少有人会想起PCI过程中一系列的对心肌的损害。虽然发生率很低，但如果不做好预防措施，一旦发生，则会给患者造成严重的伤害。那么PCI过程会给心肌造成哪些伤害呢？我们将从以下几个方面来讨论。

    一、应激对心肌的伤害

    PCI虽然具有创伤小的特点，但是机体本能的会对手术产生一种应激性反应。机体在应激的状态下，交感神经系统激活兴奋，体内儿茶酚胺分泌增加，造成心跳加快，心肌收缩力增加，外周微血管收缩，血压升高；同时，RASS系统激活，醛固酮、抗利尿激素的分泌增加，从而导致水钠储留，血容量增加，血压升高。这本是机体在环境因素刺激作用下所产生的一种为适应环境的紧张反应状态，提高机体的应激适应能力，但过分强烈或长时间的应激状态反而会造成机体适应能力的破坏或适应潜能的耗竭，微循环缺血过多过久会引起重要脏器的缺血性损害，从而导致疾病甚至死亡。

    应激性心肌病（stress cardiomyopathy），1991年日本学者Dote及其同事首先对此综合征进行了描述，依照其独特的心脏收缩末期底部圆隆、颈部狭小的左心室造影表现，他们将该并命名为"tako-tsubo" 心肌病；随后结合其发病早期独有的心尖部收缩功能障碍，将其命名为左心室心尖部球形综合征（left ventricular apical ballooning syndrome）；Sharkey SW及其同事以及Wittstein等人结合该病患者发病前恒定有一个明显的心理或是躯体应激情况存在，且发病时患者血浆儿茶酚胺等应激性物质水平明显增高的特点，将该病命名为应激性心肌病。临床表现酷似急性心肌梗死，容易造成误诊和误治。据估计，本病约占以急性心肌梗死收治患者的1％，以中老年女性多发，突出表现为突发的心绞痛样胸痛；心电图变化（典型表现为ST段抬高、广泛T波倒置、出现异常QS波等）；超声心动图和左心室造影表现为节段性室壁运动减弱（累及位置较低的前下壁和心尖部）；以及心肌酶稍高和受累心肌运动明显减弱之不匹配现象（酶释放较少、运动异常节段相对广泛）。其临床表现酷似急性心肌梗死，但是冠状动脉造影不能发现有血流动力学意义的冠状动脉狭窄性疾病存在。

    应激性心肌病只是应激性疾病多种临床表现中的一种，在PCI过程中我们可以经常碰到过度的应激反应使交感神经过度兴奋，并激活迷走神经，出现血管迷走神经性晕厥，表现为心率减慢，高度传导阻滞，甚至可以出现窦性停搏，血压降低。曾经碰见一例患者因精神过度紧张，在消毒时发生血管迷走神经性晕厥，以致无法进行冠脉造影。

    急性心肌梗死患者在急诊PCI后发生急性呼吸窘迫综合症（ARDS）的情况也不少见，其机理也与机体在高度应激刺激下产生过多儿茶酚胺、血管紧张素和炎性介质造成肺实质严重损害有关。许多患者因严重间质性肺水肿而需要呼吸机行正压通气、辅助呼吸，才得以挽回生命。

    那么我们怎么去预防呢？首先，我们要从思想上认识应激性疾病的重要性，作为医生，尤其不能忽视任何细节问题；其次，做好医患沟通，及时、正确、良好的沟通交流是缓解患者精神紧张、焦虑的最好的措施。向患者讲解手术过程，使患者了解介入手术的优势，消除紧张情绪。我们经常遇见患者因为恐惧手术而失眠的现象，因此，术前晚上服用镇静剂也是有必要的，对于严重者术前肌注镇静剂；心率快者可服用β受体阻断剂。通过细心交流和必要的药物治疗使患者从心理和心脏上达到“双重适应”。

    二、指引导管（guiding catheter）对心肌的影响

    指引导管是介入治疗的专用通道，是PCI手术成功的关键所在，它肩负着传送球囊和支架、并血流动力学指标检测及注射对比剂等方面的任务。同时我们也可以从指引导管的这些作用来推测和认识指引导管对冠脉血流所带来的不利的影响。在PCI操作过程中，导管的头端始终固定在冠脉开口或冠脉的起始部，随心脏的跳动而运动，有时为输送器械提供强大的支撑力，需要运用导管深插技术，这些都有可能对冠脉内膜造成损害，导致内膜撕裂甚至夹层的形成，造成严重后果。

    血流动力学指标的检测为我们提供了PCI过程中生命体征的情况，保证了手术的顺利进行。有研究显示指引导管头端和侧孔所监测的血压情况是不同的，头端血压明显低于侧孔血压。另外导管的外径的不同也会对压力的检测造成影响，7F、8F导管的外径较大，在冠脉开口容易形成嵌顿，影响前向血流，减慢对比剂的排泄；如果指引导管外径过小也会影响血流动力学信息的正常传递。不容忽视的是当冠脉主干或开口狭窄时，指引导管头端本身的断面积占据血管开口断面积的50%以上时，可能会造成冠脉血管床与主动脉根部的压差，当PCI过程中反复通过导管注射硝酸甘油时，扩张冠脉，加重这种压力阶差，导致心肌缺血加重。

    因此，我们应该仔细阅读造影图像，选择合适的指引导管以保证PCI的顺利进行。术中时刻注意心电监护和血流动力学指标的变化以及病人对扩张冠脉药物的反应。同时还要求操作动作要柔和，避免使用粗暴的手法，对比剂用量也要严格控制。

    三、指引导丝（guide wire）对血管及其内皮的影响

    如果说指引导管是隧道，那么指引导丝就是铺设的铁轨。只有球囊和支架沿着这个单道“铁轨”才能送抵预定地点，才会有球囊的扩张和支架的释放。因此，根据不同的病变情况选择不同类型的指引导丝同样是PCI成功的基础。

    不同导丝在制作材质和结构设计上的不同，使得导丝的调节力、柔软性、推送力和支撑力方面存在着不同。导丝在穿过病变部位时，由于选择不当或操作不当，会引起血管痉挛，显影管腔偏小，对支架的粗细、长度选择产生误判；导丝也会造成血管内膜撕裂，夹层甚至血管穿孔，尤其在处理CTO病变时更易发生；有时在处理分叉病变拔出边支保护导丝时会造成近段血管内膜的严重撕裂。

    为了避免以上并发症的发生，首先，术者应对所选择导丝的综合性能有充分的了解；其次，选择自己使用熟练的导丝；再次，依据病变情况，合理选择导丝：对于不稳定病变，选择软导丝；狭窄重而稳定病变，则选用亲水导丝；CTO病变硬导丝通过病变时要多角度投照把握好方向，通过病变后最好更换软导丝，经OTW球囊或微导管交换更好；边支有保护导丝时支架释放压力最好控制在12atm之内；亲水导丝不要走得太远；能用一根不用两根，能用软的不用硬的。球囊扩张后避免导丝弹出。

    四、球囊扩张对心肌的影响

    球囊在PCI过程中发挥重要作用，预扩张为支架的顺利通过“开山铺路”，为支架的成功释放“保驾护航”，后扩张为PCI的完美结束“精雕细琢”。球囊在发挥其作用的同时也在对心肌造成一定的损伤。

    急诊PCI，球囊扩张时血栓容易脱落，致使血管远端栓塞，表现“慢血流”或“无复流”现象。如果球囊选择过大，容易造成血管内膜撕裂，形成夹层，尤其对于钙化较重的病变。处理CTO病变时，有时会扩创假腔或造成冠脉穿孔。

    如何预防球囊扩张对心肌的损伤呢？

    首先，在行急诊PCI时，预扩张球囊选择不易过大，达到开通血管，了解远端病变情况之目的即可。对于血栓负荷较重者，应先抽吸为好，避免反复扩张球囊，也忌讳来回反复推送球囊，减少“慢血流”和“无复流”发生的机会。其次，对于择期手术的病人，直血管软病变，球囊选择不宜过大；扭曲长病变或合并钙化应选相对较大较长的球囊；分叉或开口病变要用cutting balloom扩张；长病变以“后扩张“为主，局限或阶段病变以预扩或释放支架扩张为主；心功能正常者，可多次短时间扩张“预适应”，心功能差者，扩张时间越短越好。再次，复杂病变的处理：分叉病变，不需支架的血管最好不“预扩张”；主支血管支架对边支开口有明显影响者，可通过对吻扩张解决；边支严重狭窄而主支几近正常者，只用cutting balloom扩张边支即可；严重狭窄病变，导引导丝已达远端，扩张球囊不易通过，或扩张后不显影，或球囊预扩张后支架无法通过，均说明导引导丝从假腔通过；慢闭病变，导引导丝开通后只有确认在血管远端真腔后，才可用小球囊并逐级增大球囊扩张。

    五、支架释放对心肌的影响

    支架的释放是整个PCI过程中的“压轴戏”，从支架的选择到支架的定位和释放，每一步都充斥着精彩和危险。支架选择过小容易造成支架贴壁不良，为日后支架内内皮化不良和远期血栓形成埋下隐患；支架选择过短（以造影为依据），病变覆盖不全，且两端易“铲雪”；支架过长，当然再狭窄率高，长支架置放后对两侧诸多边支影响较大，可造成侧壁微小毛细血管闭塞，多表现为胸痛，或心肌酶升高。支架释放时前后滑动容易造成定位不准而覆盖病变不全；钙化严重病变高压扩张时容易导致球囊破裂，甚至血管穿孔。如果支架扩张不充分，可造成残余狭窄或贴壁不良；扩张过度，易发生管壁穿孔或两端撕裂夹层，同时支架对管壁刺激过强，远期两端再狭窄率高。随着支架的置放伴随血栓及碎片脱落，或上述几项操作损伤的结果，导致“慢血流”或“无再流”现象。

    如何预防呢？

    首先，认真的阅读造影图像，仔细的分析病变特点，详细的制定处理方法。

    其次，丰富的介入治疗经验，熟练的操作技巧，柔和的操作方法。

    再次，严格掌握适应症，追寻指南，因时因人而变。

    最后，充分的术前准备，对患者病情充分了解。

    PCI在带给患者福音的同时也伴随着种种风险，整个手术过程看似简单，实则不易。只有充分认识到风险处处存在，才能时时刻刻警惕危险的发生，这一点对于年轻的介入医师而言，尤为重要。