复旦大学附属中山医院     刘学波

　　多年来，冠状动脉造影一直是诊断冠心病的“金标准”，但其通过造影剂充填而获得二维的血管管腔轮廓图,并不能显示冠脉管壁的病变，而且冠脉粥样斑块往往是偏心性或不规则，粥样斑块形成过程中血管可发生代偿性扩大，所以冠脉造影不能完全正确判断管腔的狭窄程度和斑块病变，存在一定的技术缺陷。血管内超声显像（Intravascular Ultrasound，IVUS）是诊断冠脉病变的一种新手段，它不仅定量测定分析血管狭窄程度，同时可明确冠脉病变的形态、性质及病变分布。尽管不能替代冠脉造影，但其是造影的重要补充手段，甚至不可或缺。在日本、美国等的一些冠心病介入中心，介入治疗中的IVUS指导率高达90％，在左主干等一些特殊病变中应用接近100％。本文从IVUS在介入治疗的实用方面做一阐述。

　　一、病变的诊断

　　（1）左主干病变  冠脉造影评估左主干病变的严重程度、病变性质和累及范围比较困难，可能与以下几种有关：①部分患者的左主干较短或弥漫性病变，无正常节段来参考和判断狭窄。实际工作中，可以参考近段前降支和回旋支的直径来大致判断左主干是否狭窄，左主干直径至少是两者平均的1.5倍，对造影狭窄的判断有用，但IVUS的分析病变更加精确；②主动脉瓣内造影剂残余以及造影剂层流现象使左主干开口模糊不清；③造影不能完全拉开、显示左主干远端分叉病变，可能掩盖病变；④导管位置和导管刺激导致痉挛。笔者曾经发现1例由于导管刺激导致左主干中远段痉挛，但开口和近段在造影上完全正常的病例。

　　IVUS测定左主干开口同样因导管同轴性问题而影响对管腔面积判断的准确性，IVUS仍能够准确测量左主干的狭窄程度和病变累积的范围。目前IVUS尚无何种狭窄程度的左主干病变须置入支架治疗的统一标准，有的研究者建议左主干面积狭窄＞60%、最小血管腔横截面积（minimum lumen CSA, MLA）＜7.0mm2，必须置入支架治疗；在笔者曾经工作过的美国CRF中心，著名的Mintz医生推荐IVUS诊断标准是MLA＜6.0mm2，此标准是根据冠脉压力导丝、多普勒血流和SPECT等综合研究获得。研究表明，左主干病变一年心脏事件的预测因素包括左主干CSA、糖尿病、其他主要心外膜血管是否同时出现狭窄程度≥50%的病变。因此当IVUS评估左主干临界病变的严重程度和决定是否进行介入治疗时，除了MLA以外，须考虑是否合并糖尿病以及其他血管病变。

　　（2）临界病变  冠脉造影通常低估狭窄50%～75%的冠脉严重程度，更不能确定病变的性质。有经验的术者可以发现，造影中其狭窄并不严重但造影剂充填的管腔仍严重“发白”的病变，此类病变的狭窄程度往往被严重低估，根据IVUS研究提示与病变局限、严重钙化和斑块偏心密切相关。IVUS不受投照位置的影响，能精确测量狭窄程度和判断斑块的性质。如果IVUS测定心外膜近段冠状动脉(直径>3.0mm的血管，包括左前降支，左回旋支和右冠状动脉)MLA＜4.0mm2，此类病变通常伴有心肌血流灌注异常，应当置入支架治疗。当MLA≥4.0mm2时，可以推迟介入治疗。以此作为识别临界病变的标准的敏感性为88%，特异性为90%。当然左主干的临界病变例外，不适合此标准。笔者认为，我们在实际的介入治疗过程必须同时考虑患者在靶病变血管支配的范围是否有缺血的其他临床证据，考虑病变部位的斑块负荷和病变的稳定性相当重要，如管腔约4.0mm2，但斑块负荷同时超过70%，往往需要置入支架治疗。有人认为的“需要放支架，做 IVUS”的观点并不正确，IVUS检查可以排除许多临界的、无需支架治疗的病变。

　　（3）开口病变   冠脉开口病变一般分开口于主动脉的病变和开口于非主动脉的病变。前者指左冠脉系统的左主干开口（在上述已经提及）和右冠开口，这类病变由于在术中直接接触导管，同时由于导管的深插和造影技术的本身缺陷，对病变的判断存在一定的难度，同时必须排除冠脉的痉挛。后者包括冠脉本身的开口病变，例如前降支、回旋支和粗大分支血管的开口。由于开口部位的冠脉组织与其它节段血管壁组织有所不同，往往含胶原和弹力纤维的成分高，同时病变的累及部位、范围判断对支架定位和选择治疗策略至关重要。IVUS研究发现开口病变的狭窄有血管负性重构的因素。

　　（4）不稳定斑块的判断  传统的灰度IVUS可以在形态学上根据斑块内低回声区域的大小和斑块纤维帽的厚度识别易损斑块。最近用于临床的虚拟组织学(Virtual Histology, VH)IVUS显像可能提供进一步的临床应用价值，VH-IVUS将斑块内的不同组成成分以不同颜色显示出来并可以定量，但目前停留在实验研究中，对临床治疗的指导作用尚不明确，同时该技术本身存在显著的缺陷。

　　（5）其它少见病变  如造影剂充盈缺损、瘤样扩张、自发性夹层等少见的冠脉病变，在造影中并不能确定病变性质和选择合适的治疗手段。IVUS对此类病变的诊断和治疗有极大帮助。

　　二、介入治疗中指导

　　（1）CTO病变   IVUS有以下几个方面的指导作用：①判断导丝是否位于血管的真腔，帮助导丝操作和正确走向；②判断穿行在假腔的导丝更接近管腔或血管外膜，其有重要的临床意义。如导丝更靠近外膜，则在球囊扩张或支架置放时易发生冠脉渗漏或破裂；③帮助支架远端的定位和释放：夹层、壁内血肿和撕裂的内膜片等易导致CTO冠脉再次闭塞，造影难以正确判断支架远端的释放位置，IVUS检查可以确定远段参考节段，避免支架未完全覆盖病变或过度使用支架；④造影上完全无法判断闭塞起始部位的CTO病例，如前降支开口闭塞，IVUS可以定位发生闭塞的位置，引导导丝的走向和操控。判断导丝是否位于真假腔，有以下参考因素：①血管壁三层组织；②血流速度：真腔的血流速度往往快于假腔血流，但并非一定，有时假腔的血流更快；流速慢、淤滞的血液在超声上反射更强。③分支血管一定发自真腔。IVUS指导CTO介入治疗需要接受一定的读图训练。

　　（2）分叉和左主干病变    与裸支架相比，DES明显降低了左主干和分叉病变的再狭窄率。研究显示，分支血管的开口处是分叉病变置入DES后再狭窄的高发部位。IVUS对病变累及范围的评价，尤其是分支血管开口部位是否累及以及其程度的判断是选择手术方式非常重要的参考，如果主支和分支血管均置入支架，则分支血管开口部位是否被支架充分覆盖，其支架内最小CSA是否足够大是预测再狭窄和支架血栓形成的重要因素。

　　左主干发生事件的后果是灾难性的，IVUS在术前左主干病变的评价、指导器械选择、制定治疗策略（单支架或双支架策略，如置入双支架，则何种方法等）、术中指导支架释放和术后评估治疗即刻效果中，造影无可替代。除具有一般分叉病变的特点，左主干的直径与前降支、回旋支的直径差异大，支架尺寸的选择（兼顾远段的分支和近段的主干）、支架是否扩张完全（尤其在斑块负荷最重和前降支或回旋支开口处）、贴壁是否良好（左主干的近段支架）、病变是否被覆盖完全和排除支架边缘夹层均是IVUS需要观察的内容。

　　（3）支架置入中的IVUS指导   必须理解支架扩张不良（stent underexpasion）、支架贴壁不良(stent malapposition)和后扩张(post dilation)等概念。IVUS研究证实，尽管支架置入后冠脉造影结果非常理想，但实际上有些支架贴壁不良和/或支架扩张不良。Colombo等人证明了在IVUS指导下使用高压球囊置入支架的益处，目前，采用高压球囊置入支架已成为常规手段，尤其在长病变、严重钙化、开口病变和重度狭窄病变。支架置入“理想”IVUS的诊断标准包括：①支架完全贴壁；②支架扩张良好；③支架完全覆盖病变；④无支架边缘夹层。支架置放后发生支架边缘模糊现象并不少见，IVUS可以明确造影不能确定的原因：夹层、壁内血肿、病变未被完全覆盖、斑块移位、血管痉挛、支架与血管不匹配或无任何异常。

　　三、药物支架失败的机制研究

　　（1）支架内再狭窄（ISR）  ISR与支架扩张不良、支架未完全覆盖病变等技术相关。SIRIUS亚组研究发现，最小支架面积（minimum stent cross-sectional area，MSA）和再狭窄呈负相关,当Cypher支架MSA﹤5mm2时发生再狭窄的阳性预测值高达90%。IVUS研究均提示支架扩张不良是包括Cypher支架在内的药物支架失败的最重要因素，其他的机械因素包括支架断裂、支架之间的间歇和支架点不均匀分布等。大多数学者建议在ISR冠脉造影术中常规作IVUS检查，针对ISR病例，IVUS首先了解再狭窄可能存在的机械性因素，明确新生内膜程度和分布，测量病变血管的尺寸，指导选择合适尺寸的支架进行再置入，高压扩张释放支架获得足够大的管腔，术后IVUS检查支架的扩张状况和是否覆盖病变，必要时非顺应性球囊高压后扩张。

　　（2）早期支架血栓形成   在裸支架时代，MSA较小、支架扩张不良和并发夹层的状况易发生支架血栓。在药物支架时代，Fujii等发现MSA和支架覆盖病变不全导致支架两端边缘斑块负荷大的状况易发生支架血栓。当然，药物支架血栓形成的非机械性因素包括心衰、肾衰、糖尿病和过早停用抗血小板药物等。

　　（3）晚期支架贴壁不良  支架贴壁不良是指支架与血管组织之间存在空隙，程度变化范围极广，可从轻微至严重的造影上发现的瘤样扩张变化；根据发生的时间定义为急性和慢性，其中慢性又分为持续性和获得性，但需要术后即刻和随访期间的IVUS检查。裸支架的晚期获得性贴壁不良一般在2%～5%，而药物支架在7%～21%，其发生机制为 ①血管正性重构，外弹力膜的扩张超过斑块和中膜的生长；②支架后面的血栓组织溶解，心梗患者多见；③并非获得性，而是发生在支架置入时，一直持续不愈合；易发生在严重钙化、长病变；④慢性支架弹性回缩。
目前大家对慢性获得性的贴壁不良和极晚期支架血栓形成之间的关系给予较多的关注，尤其在造影上表现为瘤样扩张或锯齿样的贴壁不良。COOK等研究发现，与无血栓事件的病例相比，在13例极晚期支架血栓形成病例中，支架贴壁不良的发生率更高（77% vs. 12%，P﹤0.001）、贴壁不良的空隙面积更大【（8.3±7.5）mm2 vs.（4.0±3.8）mm2, P =0.03）】，但两者的关系尚无定论，值得进一步研究。