PCI and surgery 
        The SYNTAX trial one year on

        荷兰Erasmus 大学的Patrick Serruys和Scot Garg提出SYNTAX研究并没有改变当前的临床实践，但提供了对特定的复杂病变应用PCI的证据
        在ESC大会上公布了SYNTAX研究12个月随访的初步结果，关于这项研究的结果和定义三支血管病变和左主干病变的治疗方案的SYNTAX积分，已经有大量的数据并引起广泛的讨论。
        一年之后，通过网站(http://www.syntaxscore.com/)将SYNTAX积分引入心脏病学界，在今年5月时点击量已经超过15,000次。这一积分系统可以对患者进行危险分层；然而它的首要的作用是保证复杂病变患者的血管造影片能得到自己查看，帮助得出最佳的血管重建方案。

        在我们的临床研究中，SYNTAX积分在日益重要的复杂PCI风险评估和最优治疗方面起到了关键的作用。我们也发现了一个非常重要的信息，要和外科医生们进行讨论。 

        我经常探讨SYNTAX研究的结果是否可以改变临床实践。研究得出CABG仍然是复杂病变的标准治疗方法；然而实际却有些出入。2004年一项对全世界临床实践的分析显示，29%的复杂病变患者接受了PCI治疗，不考虑是否有足够的证据或违背指南。为反映真实世界临床实践的SYNTAX研究已经表明在2009年，对于三分之二的复杂病变患者，心脏手术是首选的血运重建治疗方案。对于那三分之一，PCI成为了另一种适合的选择。但是在医生还是要通过充分而真诚的讨论向患者告知治疗方案的选择。

        一年来，我不认为SYNTAX研究将会改变当前的临床实践，但提供了对特定的复杂病变应用PCI的证据。历史上，这些患者被选择做PCI；现在，这些选择已被临床证据所证明，并且通过应用SYNTAX积分，可以更加系统地鉴定这些患者。该研究的一项值得借鉴的重要信息是血运重建方法一定要个体化，不仅包括冠脉解剖情况，还包括患者合并症和个人的选择。

        巴黎Bichat医院的心脏外科医生Patrick Nataf发现了PCI和CABG之间的可持续协同作用。他报告说外科心肌血运重建和介入心脏病学一样是以循证为主的。
        PCI的改进已经使它成为一个治疗CAD关键且不可取代的方法。治疗范围扩展到了三支血管病变和左主干病变，这些以往都属于外科手术领域。外科医生面对的是更为复杂、多支血管病变或PCI失败的冠脉血运重建。现在是时候来评估这两种主要的心肌血运重建技术了。

        SYNTAX，结果？
        SYNTAX研究是一项对比三支血管病变或左主干病变患者行搭桥手术和经皮冠脉介入治疗的前瞻性研究。根据地方临床实际来选择CABG手术、支架置入和药物治疗。该研究的主要终点，即PCI12个月的主要不良心脑血管事件不劣于CABG，并没有得到证明；CABG表现得更好。在次要终点的分析中，这两个治疗组有相似的主要复合终点率（死亡、卒中或心肌梗死）（PCI 7.6%，CABG 7.7%）。PCI的患者比CABG更需要再次血运重建（13.5% vs 5.9%），但不易患卒中（0.6% vs 2.2%）。

        研究的不足之处？
        该研究拥有优秀的设计并且成为该领域的里程碑。但是，研究者并没有考虑卒中是否与治疗相关，或者受到不同的影响，如发生房颤、抗血小板治疗或存在动脉粥样硬化风险因素。研究的缺陷还包括CABG的患者不能得到最佳的药物治疗（他汀类、阿司匹林或其他抗血小板药、ACEI类或血管紧张素II受体拮抗剂）。更重要的是选择搭桥的导管，它是CABG长期随访结果的主导因素。

        SYNTAX积分，优秀的副产品
        该研究的一项成绩就是SYNTAX积分。冠脉解剖情况越复杂（即SYNTAX积分越高），越适合应用CABG。如果SYNTAX积分较低，这两种治疗方法效果相当。这一积分配合临床影像，将会帮助患者选择最佳的治疗策略。

        为什么SYNTAX能代表最好的CABG手术治疗方案？“胸廓内动脉（ITA）：药物洗脱桥血管”
        SYNTAX研究中只有18.8%的患者接受用动脉的CABG。而隐静脉占主导的地位，使静脉桥血管粥样硬化成为CABG晚期失败的主要原因。

        对比介入心脏病学从裸金属支架到药物洗脱支架的发展，外科心肌血运重建术也取得了很大的进步。ITA与隐静脉桥相比，已经显示优越的长期临床疗效，明显狭窄可缓解85%~95%达7~10年。而且，ITA优于其他动脉桥血管，即桡动脉和胃网膜动脉，它是外科血运重建毋庸置疑的桥血管选择。ITA的结构适合动脉压力和高流速，产生更大量的松弛因子，一氧化氮使冠脉对流量需求有更佳的反应性。

        应用两支ITA比用单支ITA配合静脉桥血管更有优势。两侧的ITA血管桥是改善长期生存、无再发心绞痛症状、晚期MI、重复手术、血管成形术和其他心脏相关事件的独立预测因子。

        来源：ESC2009官方网站

        《医心评论》毛新罡 翻译 邢君 校对