Renal Denervation Fails to Meet Efficacy Endpoints Compared with Placebo Procedure

美国华盛顿特区——根据2013年3月29日在美国心脏病学/ i2科学会议上公布的结果显示，就肾动脉交感神经消融术（RDN）而言，相较于虚拟手术，SYMPLICITY HTN-3试验6个月的结果未显示有收缩压减少的获益。这一结果同期发表于《新英格兰医学杂志》。当研究赞助商——美敦力公司自今年1月份宣布试验未达到其主要终点时，这一结果已在人们的意料之中。

团队领导者Deepak L. Bhatt博士、公共卫生硕士（布里格姆妇女医院，波士顿，马萨诸塞州）随机入选2011年10月~2013年5月间在美国88个中心使用Symplicity 导管系统行RDN（n=364）或虚拟手术（n=171）治疗的535例重度顽固性高血压患者。所有患者均接受至少3种降压药物，包括1种利尿剂。

并非那么简单

在6个月时，治疗组和安慰剂组的办公室血压改变（主要终点）未存在差异（-14.13 ± 23.93 mmHg vs -11.74 ± 25.94 mmHg; P = 0.26 for superiority）。6个月时的动态血压改变也无差异（-6.75 ± 15.11 mm Hg vs -4.79 ± 17.25 mm Hg; P = 0.98 for superiority）。

此外，从基线到6个月时RDN组和安慰剂组的心率改变无差异（-3.8 ± 11.2 vs -2.7 ± 10.9次/分；P=0.30）。

就主要安全终点（复合死亡、终末期肾脏病、栓塞事件导致的1个月时终末器官损伤、肾血管并发症或高血压危象，6个月时超过70%的新发肾动脉狭窄）而言，RDN组和安慰剂组的发生率相似（1.4% vs 0.6%; P = 0.67）。

预设亚组分析显示结果也如此，尽管较非裔美国人，行RDN的非非裔美国人有获益的趋势（P=0.09）。

Bhatt博士说到，“这些结果强调设盲和虚拟对照在评估新医疗设备时的重要性，同时在介入心脏病学外存在分歧。”

没必要‘丢弃’RDN治疗

Franz H. Messerli博士（Mount Sinai Roosevelt Hospital，纽约）和Sripal Bangalore博士（纽约大学医学院，纽约）在随文评论中写到，SYMPLICITY HTN-3研究结果使RDN前进的火车“戛然而止。”

因为SYMPLICITY HTN-1和SYMPLICITY HTN-2试验结果的成功，在目前研究中出现的阴性结果的各种原因尚不明确。他们说，“乍一看，最可能的解释是…加入了假对照组。”“无疗效也可能是由于不完全和无效的去神经化所引起。”

Messerli博士和Bangalore博士谈到，“去肾交感神经消融术影响非常普遍，我们不得不面对两个事实：SYMPLICITY研究仅仅记录了临床试验中顽固性高血压的自然史；同时在RDN治疗高血压的今天，我们千万不要丢弃它。”

该领域需要‘重新开始’

Anthony N. DeMaria博士（加州大学圣地亚哥分校，拉霍亚，加利福尼亚州）说到，“很奇怪JACC已经刊登的10项之前的研究，其中全部结论均是警剔，但结果为阳性，…因此如果从头开始，针对安慰剂效应和其它的解释[为什么SYMPLICITY HTN-3结果阴性]，我想我们没有办法知道去神经化是否确实失神经。”

Bhatt博士回复到，虽然之前的研究仍然是成立的，“但我们需要重新考虑。”

他继续补充道，“我不认为在临床实验前的研究、动物的研究和更小样本的人类研究中出现阴性结果是无效的。我们的研究中包括不同的患者人群、不同的导管，也可能我们使用的导管不是最佳的。虽然我相信在试验中使用这一导管的患者人群结果是阴性的，但我更不愿意接受的是，我们会真正摒弃使用RDN治疗。”

据Bhatt博士所述，该领域可能需要“重新开始”，因为“迄今为止，有太多的挑衅数据。应做进一步的研究，但应谨慎。”

协议过于严格？

Valentin Fuster博士（西奈山医学院，纽约）说到，即便之前的所有有关RDN的研究结果是错误的，但SYMPLICITY HTN-3试验的协议——“我们在办公室看到的患者不是这样的。我们必须非常非常谨慎的解释这项研究。”

Bhatt博士回复到，“我不认为这个实验是RDN领域的绝对权威，尽管它很严谨。我们的试验如此严谨，以致它抵消了RDN在真实世界的临床实践中是真正获益的这一存在。”

David E. Kandzari博士（皮埃蒙特心脏研究所，亚特兰大，乔治亚州）指出，该数据为我们提供一个重温将技术转化为病理生理基础科学的机会，并指出该研究的患者人群“很局限和人为”。除没有疗效的手术标志物外，意识到我们不能预测某患者较血压非常高的患者其治疗效果的统计学水平也同样重要。

由于在研究中对照组血压减少“相当不错”，Bhatt博士承认协议有点“人为”的可能性。

他总结到，“对于美国之外的临床实践应用，他仍然持谨慎乐观的态度….就个人而言，我会谨慎的对大型、阴性、随机临床试验中的患者提供手术。虽然这样说，但作为一个执业医师，我永远不会强迫别人说不应该这样做。例如，经常表现为每隔几个月出现高血压危象而不符合要求的患者，有可能会从手术中获益。”

研究细节

患者平均接受5种降压药物，平均其中4种是最大耐受剂量。治疗组和对照组的基线办公室收缩压均为180mmHg。

译自：http://www.tctmd.com/show.aspx?id=123819

翻译：Rita

校对：周荣卫