[ACC2014]ACC/i2 2014：心脏专家谨慎探讨TAVR、RDN

发布于:2014-04-09 11:47

ACC/i2 2014:Cardiologists Carefully Consider TAVR, Renal Denervation

美国心脏病学会（ACC）/ i2科学年会于2014年3月29日~31日在华盛顿哥伦比亚特区举行。在公布的众多数据中，有2个话题引人注目——即经导管主动脉瓣置换术（TAVR）和肾动脉交感神经消融术（RDN）。此外，与会者有机会获得大量的其它相关和影响他们日常实践的问题。

新的试验突出CoreValve

公布的最新临床试验（ first late-breaking trials）之一是对美国45家医学中心的795例存在外科手术风险升高且严重主动脉瓣狭窄的患者随机给予置入CoreValve自膨胀式镍锑合金生物假体的TAVR术或外科手术治疗的结果进行分析。TAVR的1年死亡率（主要终点）优于外科治疗，其30天和1年时的MACCE相较于外科手术也更低，两组的卒中发生率无差异。然而，CoreValve装置与较高的永久性起搏器植入发生率相关。

Cindy L. Grines博士（底特律医疗中心，密歇根州底特律）接受TCTMD采访时表示，该研究显示的结果“明显不同于其它已经完成的瓣膜研究结果，”并指出Sapien瓣膜显示有卒中风险的增加。她补充道，“我认为这是令人兴奋的，因为这只是第一代。随着操作者经验的增长，新设备的不断研发，[TAVR]会更加安全和有效，或会完全替代外科AVR。”

同样，CHOICE试验随机入组德国5个主要医院的241例高风险患者，分别置入球囊扩张式Sapien XT瓣膜或CoreValve自膨胀式瓣膜行TAVR术。结果显示，球囊扩张瓣膜TAVR的“器械成功”率[研究主要终点，依照瓣膜学术研究联盟(VARC)最新定义即成功进入血管并输送和释放瓣膜、成功回收输送系统、瓣膜位置准确、瓣膜有预期功能(主动脉瓣面积>1.2cm²，平均主动脉瓣压差<20mmHg或峰流速<3m/s，无中重度瓣膜反流)、只置入1个瓣膜]更高，但两组患者30天的心血管死亡率、联合安全终点和MACCE发生率均无显著差异。

Grines博士评论到，“他们将瓣周漏作为试验的主要终点是不公平的，因为我们知道急性置入CoreValve瓣膜会出现更多的瓣周漏。或随着时间的推移，因为它是自膨胀式瓣膜，瓣周漏的程度可能会趋于好转。”

此外，研究者更具体的针对韩国117例置入CoreValve行TAVR术患者的永久性起搏器植入发生率进行研究。他们发现与置入深度和无冠状动脉瓣的延伸相关的指标是需要植入起搏器的独立预测因素。

相冲突的RDN术结果

自今年一月份美敦力公司宣布SYMPLICITY HTN-3试验结果未达到其主要终点时，介入领域已经在焦急地等待研究的全部结果。Deepak L. Bhatt博士、公共卫生硕士（布里格姆妇女医院，波士顿，马萨诸塞州）公布了美国88个中心使用Symplicity 导管系统行RDN或虚拟手术治疗的535例重度顽固性高血压患者的数据结果。所有患者均接受至少3种降压药物，包括1种利尿剂。6个月时，两组的与手术相关的安全性终点、办公室血压、动态血压和心率无差异，表明RDN术无疗效。

Grines博士对结果表示失望。她说，“我感到很吃惊，原因之一是有一个令人难以置信的安慰剂效应。因此我认为对患者的生物反馈能力应予以关注。如果患者认为他们已经做过手术，那他们会很平静和[轻松]，同样也可以降低血压。”然而，这并不意味着RDN术的时代已经远去。

Grines博士观察到，全球SYMPLICITY 注册研究呈现了不同的结果。该研究纳入37个国家共231家介入中心采用Symplicity 导管系统治疗的1000例无法控制的高血压患者。RDN术后6个月时证实手术安全，所有人群主要不良事件发生率具可比性，所有人群符合SYMPLICITY HTN-3试验以及SYMPLICITY HTN-3试验治疗组的入选标准。此外，治疗组患者在3、6个月时办公室BP明显减少。

Grines博士解释道，该结果表明RDN术在血压最高的患者人群中有最大获益。但也可考虑将其应用于高肾上腺素张力、充血性心力衰竭或其它适应症的患者。

Heat PPCI试验

Heat PPCI试验的结果使专家组成员引发了就伦理和知情同意原则的争议。该研究共纳入1829例接受直接PCI的STEMI患者，术前未经患者同意随机给予普通肝素或比伐卢定治疗。比伐卢定组较肝素组有更高的MACE和支架内血栓形成发生率，而两组的出血发生率相似。

研究中应用的知情同意过程引起现场专家的关注，这掩盖了试验的临床结果，作者称其为“延迟”同意，即在治疗后和恢复期间获得患者知情同意。

Grines博士说，“这引起了不少的争议…..同时，该结果明显不同于我们所看到的任何其它试验结果….这引起了人们对比伐卢定急性给药的一些问题，尤其在急性发作人群中。由于整体死亡率为11%，他们可能是病情较重的患者，也有一些心源性休克的患者。因此对真正危重的人群我们不应该使用。其次，在未找到更好的抗血小板药物前，也许我们可以一直应用比伐卢定。”

NEXT试验

NEXT试验是将新型biolimus A9-eluting、生物可降解聚合物支架与当代EES关于2年时死亡/MI和TLR比较非劣性的研究。研究者随机入组日本98个中心使用Nobori BES或Xience V/Promus EES行PCI的3235例多数为稳定型CAD患者。

Grines博士描述，结果可能“由于多种原因”。首先，约70%的[患者]给予双重抗血小板药物治疗，但同时由于Xience的参与，Xience本身有较低的支架内血栓形成的发生率。在当代药物洗脱支架中，任何支架均有其局限性。

潜在的干细胞治疗

MSC-HF试验证实骨髓间充质干细胞自体移植完全成功治疗重度缺血性心力衰竭患者的可能性。随机入选59例重度缺血性心力衰竭患者去接受心肌内注射骨髓间充质干细胞或安慰剂治疗。将干细胞进行分离、培养、扩增，同时采用NOGA XP心脏介入诊疗系统注射入心肌组织的缺血区域。6个月后，治疗组的左室收缩末期容积（主要终点）减少。同时，射血分数、每搏输出量和收缩末期心肌质量也得以改善。

Grines博士说，“我认为这是一个很伟大的研究，但由于样本量小，我们需要更大的临床试验来进一步确认。”

ZEUS试验

不同于以往的研究设计，ZEUS试验纳入欧洲20家网站的1606例或出血高风险、血栓高风险或再狭窄低风险的患者。随机给予患者置入Endeavor ZES或BMS。根据患者的临床风险程度给予双重抗血小板治疗，无关于支架种类的使用。随着TVR/MI和明确/可能的支架内血栓形成的减少，ZES组1年时MACE低于BMS组。