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金泽宁教授:2020年ESC《NSTE-ACS管理指南》更新要点解读

发布于:2020-09-04 09:44    

作者: 金泽宁 王汝鹏 
首都医科大学附属北京天坛医院
2020年ESC《NSTE-ACS管理指南》发布, 对指非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者的规范化诊治具有重要意义。NSTE-ACS约占所有ACS患者的3/4并且其发病率逐年升高。尽管NSTE-ACS院内并发症(如心源性休克、心力衰竭和心律失常等)的发生率低于ST段抬高型心肌梗死(STEMI),但患者出院后的长期死亡率甚至更高。基于近年来NSTE-ACS相关的研究成果,欧洲心脏病学会年会(ESC 2020)发布了新版的《NSTE-ACS管理指南》。下面我们就新指南与2015版ESC《NSTE-ACS管理指南》的更新要点做一概述。

一、早期诊断:

1.1 胸部不适是NSTE-ACS患者启动诊断和治疗级联的主要症状。
从心脏骤停、心源性休克、急性心梗、不稳定型心绞痛、稳定性心绞痛综合征到无症状性心肌缺血,冠心病是一个范围广泛的、连续的疾病病谱。心肌相关病理可以表现为心肌细胞坏死(通过肌钙蛋白释放水平来评估),无细胞损伤的心肌缺血(不稳定型心绞痛)。

图1  NSTE-ACS的诊断及分诊的临床路径

1.2 强调高敏肌钙蛋白(hs-cTn)在早期诊断中的价值。
新指南进一步强调hs-cTn检测在NSTE-ACS早期诊断中的应用。指南建议,对于可疑NSTE-ACS患者行hs-cTn检测,且在 60 min内获取结果(I类推荐,B级证据)。不再推荐检测其它心肌生物标记物(如肌酸激酶同工酶等)。作为上一版指南推荐的0 h/1 h方案的替代选项,若hs-cTn检测的0 h/2 h方案得到验证,推荐采用0 h/2 h方案,在0 h和2 h采血。hs-cTn的应用显著缩短了AMI早期"肌钙蛋白的检测盲区",在临床上大大缩短早期排除或确诊ACS的时间。

图2 稳定的NSTE-ACS高敏Tn一小时诊断策略

当hs-cTnT/I与其它生化标记物联合使用时,其他生物标志物可能在特定临床背景中具有临床相关性。心梗后肌酸磷酸激酶的同工酶MB(CK-MB)下降更快,可能为早期再梗死的诊断提供附加价值。在无法进行hs-cTn/I检测的情况下(这种情况越来越少见),推荐常规使用Copeptin作为早期排除心梗的附加生化标记物。
需要注意混杂因素的hs-cTn。临床上引起引起hs-cTn的原因不少,急性心力衰竭、肺栓塞、脓毒血症、甲亢等都可以直接或间接影响心肌而导致hs-cTn升高,因此hs-cTn的对冠心病心梗的特异性不强,阳性预测值不高,需要考虑或排除引起hs-cTn升高的众多原因。除了心梗外,有四种临床情况可影响血液循环中hs-cTn的浓度。年龄(非常年轻的健康人和健康的老年人之间,浓度差异可达300%);肾功能障碍(在很高和和很低eGFR值、其它方面健康的患者之间,浓度差异高达300%);胸痛发作的方式:影响也是是很大的(差异大于300%);性别方面:有一定影响(差异40%)。

二、临床风险评估:

1、缺血风险评估:
hs-cTn水平有比较好的预后预测价值,但需要结合心电图、血肌酐和eGFR等多种要素进行综合判断。初始hs-cTn水平和心电图改变为临床增加了短期和长期死亡方面的预后信息。hs-cTn水平越高,死亡风险越大。
由于影响预后并且是GRACE危险评分(对死亡或心梗的预测,要有由于医生的主观判断)关键要素,对所有NSTE - ACS患者也应测定血清肌酐和eGFR。利钠肽可能提供进一步的预后信息和可能有助于危险分层。
2、 出血风险评估:
包括最近在高出血风险(HBR)患者中进行的高出血风险学术研究(Academic Research Consortium for High Bleeding Risk,ARC-HBR)是一种实用的方法。这些患者以前被排除在双联抗血小板治疗(DAPT)持续时间或强度的临床试验之外。PRECISE-DAPT评分对大出血有适当的预测价值,可用于有关DAPT持续时间的指导和知情决策。

表1 PCI治疗期间ARC-HBR评估系统的主要和次要标准

三、侵入性方法的风险分层:

NSTE-ACS由高度异质性(如年龄不同、病史不同、冠状动脉狭窄程度不同等)的患者群组成,因此,早期侵入治疗的时机也因人而异。与2015版指南相比,新版指南的危险分层由四层改为三层:极高危患者,主要为反复顽固胸痛、血流动力学不稳定或心源性休克、机械并发症、恶性心律失常、与ACS相关的急性心力衰竭、Dewinter综合征样心电图表现等情况,需要立即(2小时内)进行有创干预。高危患者:诊断NSTEMI成立、新的连续的动态ST-T变化、无ST段抬高或心源性休克的心脏骤停复苏术后及GRACE评分>140分,建议早期常规在入院24小时内采用有创方法诊治NSTEMI。低危患者(2015版指南的中危组+低危组)推荐行无创的影像学检查(如冠脉CTA)。取消2015版指南的中危组72小时内侵入治疗。在血运重建策略方面,指南建议,对于无心源性休克的多支血管病变NSTE-ACS患者应考虑完全血运重建(IIa/C);在当次PCI期间可采用FFR指导非罪犯NSTE-ACS病变的血运重建(IIb/B)。相较于老版指南,更加简洁实用,操作性更强。

图3 侵入性冠脉造影&血运重建

表2  冠脉血运重建时机选择

四、血运重建策略:

NSTE-ACS患者PCI的主要技术方面与CAD其他表现的有创评估和血运重建策略没有区别。在接受有创评估的NSTE-ACS患者中,无论是否采用PCI均推荐桡动脉通路。
多支血管病变在NSTE-ACS中是常见的,血运重建的时间和完全性应根据所有狭窄、年龄、一般患者情况、合并症和左心室功能等具体情况来决定。

五、无创检查的意义:

即使排除了心梗后,根据临床评估需要仍可选择无创或有创影像学检查。CT冠脉造影(CCTA)可能是临床上对低到中度不稳定心绞痛可能性者的一种检查选择。在排除ACS方面CCTA有很高的阴性预测值(NPV),而且对于急诊科的ACS验前概率低到中度且CCTA结果正常的者,预后预测价值非常好。此外,前期CCTA成像降低了高危患者有创冠脉造影(ICA)的需要。在风险评估的基础上,磁共振负荷成像、负荷超声心动图或核素扫描也是一种选择。

六、非阻塞性冠状动脉的心梗:

非阻塞性冠状动脉疾病的心梗(MINOCA)包含了一组不同的潜在病因,可能包括冠状动脉和非冠状动脉的病理情况,后者包括心脏和心脏外疾病。目前的共识中,MINOCA排除了心肌炎和Takotsubo综合征。心脏磁共振成像是一个关键的诊断工具,因为它在85%以上的患者中确定了潜在的原因和随后适当的治疗。在看脂肪组织浸润、淀粉样变、炎症反应、心肌病、存活心肌等方面,核磁共振有很多优势。

七、自发冠状动脉夹层:

自发冠状动脉夹层(Spontaneous coronary artery dissection,SCAD)定义为一种非动脉粥样硬化、非创伤性或医源性的、继发于滋养管出血或内膜的撕裂的冠状动脉壁剥离,它占所有ACS的4%,但有报道在60岁以下的妇女中发生率很高(据报道可占这个人群ACS的22%-35%)。冠状动脉内成像对于诊断和治疗非常有用,药物治疗方面仍有待确定。

八、抗血小板药物使用:

P2Y12受体抑制剂预处理:对于冠状动脉解剖结构不清楚和有创管理正在计划中的NSTE-ACS患者,由于缺乏既定的益处,不推荐使用P2Y12受体抑制剂进行常规的预处理。但是,可以根据病人的出血风险,在特定的情况下考虑。
术后双联抗血小板治疗(DAPT):除非有禁忌症,一般建议使用P2Y12受体抑制剂和阿司匹林组成DAPT的治疗12个月,而不考虑支架类型。DAPT持续时间可缩短(<12个月)、延长(>12个月),DAPT也可通过切换药物或降级来修改。这些决定取决于对个体患者的临床判断,由患者的缺血和出血风险、不良事件的发生、合并症、联合用药和各自药物的可用性所驱动。

九、三重抗栓治疗

在至少6%~8%的PCI患者中,需要长期口服抗凝,并且应该继续服用抗凝药。当患者符合条件时,非维生素K拮抗剂口服抗凝药(NOACs)在安全性方面优于维生素K拮抗剂(VKAs)。DAPT加NOAC的推荐剂量用于预防中风。单抗(SAPT)优选氯吡格雷,被推荐为短至1周的三抗(TAT)(NOAC和DAPT)后近12个月的默认策略。当缺血风险超过出血风险时,DAPT可延长至1个月。

表3 需要长期口服抗凝治疗的NSTE-ACS患者中联用抗凝和抗血小板药物的推荐

图5 合并房颤的NSTE-ACS患者行PCI治疗后的抗栓治疗流程
表4 可疑NSTE-ACS患者诊断、危险分层、影像学、节律控制相关推荐


十、特殊人群的治疗推荐

表5 .心源性休克患者的推荐

表6 糖尿病患者发生NSTE-ACS的推荐

表7 慢性肾脏病患者发生NSTE-ACS的推荐

表8 老年患者发生NSTE-ACS的指南推荐

 


十一、NSTE-ACS后长期药物治疗(不包括抗血栓治疗)的建议

表9 长期药物治疗建议



专家简介

泽宁  主任医师、教授、博士研究生导师。现任首都医科大学附属安贞医院心内科3B病房主任, 北京天坛医院心脏中心主任。兼任欧洲心脏病学会委员(FESC);北京医学会心血管病学分会委员;北京医学会心血管病学分会结构性心脏病学组副组长;中国老年保健协会心血管专业委员会第三届常务委员;中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会委员;《EHJ中文版》编委;《中国循证心血管医学杂志》编委;《中华医学杂志英文版》审稿人;《心肺血管病杂志》审稿人等。专业特长:复杂冠心病及结构性心脏病的介入治疗。




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